武汉医保政策（持续更新）武汉市医保政策解读

时间：2024-08-08人气：作者：未知

　　武汉医保政策

　　以下政策更新时间：2024年4月18日

项目	职工医保	居民医保
门诊统筹待遇	①起付标准：在职人员起付标准为0元，退休人员起付标准为0元。 ②报销比例：参保人发生的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担: 在一级医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院）普通门诊就医的，在职人员统筹基金支付比例85%；退休人员统筹基金支付比例90%; 在二级医疗机构普通门诊就医的，在职人员统筹基金支付比例65%;退休人员统筹基金支付比例75%; 在三级医疗机构普通门诊就医的，在职人员统筹基金支付比例55%；退休人员统筹基金支付比例65%。定点零售药店的门诊统筹报销比例按一级医疗机构执行。参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按上述规定执行。 ③年度支付限额：普通门诊统筹年度最高基金支付限额为在职人员3500元，退休人员4500元。	①普通门诊起付标准、支付比例及年度限额：城乡居民医保参保人员（大学生除外）在社区卫生服务中心（无级别）、乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室就诊不设起付标准，其他医疗机构的门诊起付标准年度累计额200元。居民医保基金支付比例为50%，年度支付限额为400元。 ②参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按普通门诊待遇规定执行。
门诊慢特病待遇	①病种范围：1.门诊特病：恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性；2.门诊慢病：包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后。 ②报销比例：1.门诊特病：在职89%、退休91.2%；门诊慢病：在职80%、退休85%。参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按相关规定执行。 ③年度支付限额：门诊慢病：根据病种不同，支付限额为5000元到25000元，同时办理两种及以上门诊慢病病种的,在待遇水平最高的慢性病限额的基础上，每增加一个病种，慢性病累计支付限额增加该病种限额标准的50%，且单个病种报销额度不超过该病种的年度支付限额，但累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。门诊特病：与普通门诊、住院等报销待遇合并计算，累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。	①病种范围：1.门诊特病：恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性；2.门诊慢病：包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后。 ②普通居民报销比例为：70%；大学生报销比例为：90%。参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付10%，余额再按相关规定执行。 ③年度支付限额：门诊慢病：根据病种不同，支付限额为4000元到20000元，同时办理两种及以上门诊慢病病种的,在待遇水平最高的慢性病限额的基础上，每增加一个病种，慢性病累计支付限额增加该病种限额标准的50%，且单个病种报销额度不超过该病种的年度支付限额，但累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。门诊特病：与普通门诊、住院等报销待遇合并计算，累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。
住院待遇	①起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，一级医疗机构400元，社区卫生服务中心200元。参保人员在一个保险年度内两次以上（含两次）住院治疗，住院起付标准减半（社区卫生服务中心除外）。 ②报销比例：参保人发生的政策范围内住院医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担: （1）在三级医疗机构住院就医的，在职人员统筹基金支付比例86%；退休人员统筹基金支付比例88.8%;（2）在二级医疗机构住院就医的，在职人员统筹基金支付比例89%;退休人员统筹基金支付比例91.2%;（3）在一级及以下医疗机构住院就医的，在职人员统筹基金支付比例92%；退休人员统筹基金支付比例93.6%。 ③年度支付限额：年度限额为24万元（含统筹基金支付和个人自付）	①起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构400元，一级医疗机构（社区卫生服务中心级别高于一级的，执行一级标准）200元。参保人员在一个保险年度内两次以上（含两次）住院治疗，住院起付标准减半（一级医疗机构和社区卫生服务中心除外）。 ②报销比例：参保人发生的政策范围内住院医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：三级医疗机构统筹基金支付比例为60%；二级医疗机构统筹基金支付比例为70%；一级医疗机构（社区卫生服务中心级别高于一级的，执行一级标准）统筹基金支付比例为90%。 ③年度支付限额：统筹基金支付15万元。
异地就医待遇	办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员,在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的医疗费用,按照以上规定结算（参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的医疗费用,个人先支付10% ,余额按照以上规定结算）	办理异地安置、常驻异地、异地长期居住备案的参保人员,在安置地、常驻地、长期居住地定点医疗机构发生的医疗费用,按照以上规定结算（参保人员因其他情形在本市统筹范围以外医疗机构发生的医疗费用,个人先支付10% ,余额按照以上规定结算）
大额大病待遇	参保人年度发生的政策范围内费用累计超过24万以上的部分,由大额医保支付，报销比例为98%，最高支付限额为30万元。年度累计政策范围内费用在10至24万的部分, 由职工基本医疗保险统筹基金和大额保险共同负担，其中：费用在10至20万的部分，医保基金报销比例为96%;费用在20至24万的部分, 医保基金报销比例为98%。	一个保险年度内，符合大病保险保障范围内的个人负担金额累积计算，分段报销，按次结算：12000-30000元（含30000元）赔付60%，30000元-100000元（含100000元）赔付65%，100000元以上赔付75%；年度支付限额为30万元。
生育待遇	一、我市生育医疗保障待遇包括生育医疗费用待遇(产前检查费、计划生育医疗费<流/引产、放置/取出官内节育器、皮下埋植/取出术、绝育手术)、住院分娩医疗费)和生育津贴。二、职工医保（生育保险）参保职工自缴费次月起，享受生育医疗费用待遇；分娩或施行计划生育手术时，已连续足额缴费满6个月的，享受生育津贴待遇。职工医保（生育保险）参保男职工未就业配偶、职工医保灵活就业人员可按相关规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。三、生育医疗费用待遇：（一）产前检查费：医保政策范围内的产前检查门诊费用，由职工医保统筹基金按规定支付，每个孕周期额度为1000元，每个孕周期内增加一个胎儿增加500元。职工医保参保人员产前检查门诊费用，经职工医保统筹基金按定额支付后，后续发生的费用纳入职工医保普通门诊统筹保障范围，按照职工医保普通门诊统筹相关规定执行。（二）住院分娩医疗费：按照职工医保住院待遇标准执行，与职工医保年度最高限额合并保障，不设起付标准。（三）计划生育医疗费：1.流/引产、放置/取出宫内节育器、皮下埋植/取出术、绝育手术等发生的住院医疗费用，按照职工医保住院政策执行；2.流/引产、放置/取出宫内节育器、皮下埋植/取出术、绝育手术等发生的门诊医疗费用，按照定额支付，具体标准为：流/引产900元/次;放置宫内节育器80元，取出75元，皮下埋植术100元，取出55元，输卵管结扎1500元，输精管结扎500元。四、生育津贴待遇：按照女职工或男职工配偶生育当月女职工或男职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资为基数，除以30再乘以规定的假期天数计发。	一、产前检查费。政策范围内门诊产前检查费用与居民医保普通门诊医疗费用合并计算,按照居民医保普通门诊有关规定执行,保障标准最高400元/年。二、住院分娩医疗费。住院分娩以及因并发症、合并症住院发生的政策范围内医疗费用,按照居民医保住院待遇标准执行,与居民医保年度最高限额合并保障,不设起付标准。三、计划生育医疗费。流/引产发生的住院或门诊政策范围内医疗费用,纳入居民医保基金支付范围,按照居民医保住院或者普通门诊相关规定执行;

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