泰兴城镇职工医保政策文件 2021年泰兴医保缴费政策

　　一、门诊统筹待遇

　　城镇职工医保参保人员在泰州市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。一个医保结算年度（即为1月1日-12月31日）内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为 9000元/年。参保人员在泰州市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75％、二级及以上定点医疗机构报销65％，退休人员基于上述标准提高5个百分点。参保人员在市外定点医疗机构发生的符合规定的费用，办理了异地就医、转诊备案的，待遇与在市内相同，未按照规定备案的，报销比例下降10个百分点。

　　二、门诊慢性病待遇

　　城镇职工医保门诊慢性病种共分为3类41种：

　　一类慢性病（15种）：高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、慢性萎缩性胃炎、骨结核、慢性肾炎、脑性瘫痪、淋巴结核、视网膜黄斑变性、白塞氏病、干燥综合征、扩张型心肌病。

　　二类慢性病（15种）：癫痫、脑梗死、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、冠心病（限心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎、心脏瓣膜置换术后、帕金森氏病、肺纤维化、多发性肌炎/多发性皮肌炎、阿尔茨海默症。

　　三类慢性病（11种）：强直性脊柱炎、风湿性关节炎/类风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系统性血管炎、慢性肾脏病2期、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、自身免疫性溶血性贫血。

　　参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，符合本市职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，起付标准与普通门诊费用统筹合并计算一个起付标准，在职人员800元/年、退休人员500元/年，超出起付标准的部分在一级及以下定点医疗机构报销75%，二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员在上述标准上提高5个百分点。参保人员在市外定点医疗机构发生的符合本市城镇职工医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按规定备案的按照本地政策执行，未按规定备案在本地政策的基础上下降10个百分点。

　　设立门诊慢性病城镇职工医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度限额标准为：一类慢性病5000元，二类慢性病8000元，三类慢性病15000元。参保人员患有两种及以上慢性病的统一按三类慢性病标准支付。

　　三、门诊特殊病待遇

　　参保人员在门诊进行恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗，慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）血液透析、腹膜透析、非透析治疗，血友病，器官移植术后抗排异治疗，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，肺结核，骨髓纤维化，骨髓增生异常综合症，颅内良性肿瘤等疾病治疗时，按照规定备案后，一个医保结算年度内，发生的符合规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。

　　门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例参照门诊慢性病。

　　参保人员患精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症的，按规定备案后，一个医保结算年度内，在医院专科治疗发生的符合规定的门诊医疗费用，不设起付线，12000元以内按实报销，12000元以上的报销比例为95%。

　　四、生育待遇

　　（一）提高生育保险参保人员的生育待遇

　　1.产前检查

　　参保女职工在定点医疗机构产前检查发生的政策范围内费用限额内个人不负担，超过限额标准的由参保人员承担。限额标准为 1200 元。

　　2.住院分娩

　　参保女职工因分娩住院发生的政策范围内费用，二级及以下定点医疗机构个人不负担，在本市三级定点医疗机构发生的政策范围内费用，实时结算的个人不负担；未实时结算的或在外地三级定点医疗机构发生的政策范围内费用，低于限额标准的个人不负担，高于限额标准的报销 80%，限额标准调整为：顺产3000元、剖宫产4000 元。

　　3.计划生育手术

　　参保女职工在二级及以下定点医疗机构发生的计划生育类政策范围内费用个人不负担；在三级定点医疗机构发生的计划生育类政策范围内费用限额标准内个人不负担，超过限额标准的由个人承担。限额标准调整为：3个月内流产1400元；3个月（含3个月）至7个月流引产3000元；7个月（含7个月）以上流引产 4200 元；放置或者取出宫内节育器 400 元；经宫腔镜取环术2700 元。

　　（二）其他职工医保参保人员生育的医疗费用待遇

　　1.原参加生育保险并处于领取失业金期间的失业女职工、灵活就业人员在定点医疗机构发生的产前检查、分娩或因生育而引起的流产、引产费用，政策范围内费用按照参保女职工待遇标准享受。

　　2.男职工未就业配偶参加基本医疗保险的，应当按照基本医疗保险相关政策享受医疗费用待遇；未参加基本医疗保险的，其在定点医疗机构发生的产前检查、分娩或因生育而引起的流产、引产费用，政策范围内费用按照参保女职工待遇标准的 50%享受。

　　3.退休参保人员因分娩所发生的政策范围内费用按照参保女职工待遇享受。

　　五、住院待遇

　　1.基本医保待遇

　　图片来源：泰兴市医疗保障局

　　退休（职）人员报销比例在上述标准上提高2个百分点。

　　未按照规定办理转诊、异地就医备案手续直接到市外定点医疗机构就诊的，除定额、限额结算的项目外报销比例在转诊待遇的基础上降低10个百分点。

　　2.大病统筹待遇

　　高于基本医保统筹基金最高支付限额（9万元）的医疗费用由大病统筹基金报销95%，一个医保结算年度内大病统筹支付上不封顶。

　　参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员发生的政策范围内的住院医疗费用，经基本医保、大病统筹报销后，起付标准以上个人分段按比例支付的部分由公务员医疗补助或企业补充医疗保险基金全额支付。

　　3.大病保险待遇

　　参保人员门诊特殊病、住院所发生的合规费用，经基本医保基金、国家公务员补助或企业补充医疗保险、大病统筹基金报销后，剩余部分享受大病保险待遇。起付标准为1万元（其中器官移植抗排异治疗、终末期肾病透析治疗起付标准为0元），补偿标准为：1万元以上至10万元报销比例为70%；10万元以上报销比例为80%。参保人员属于符合规定的困难群体的，起付标准为5000元，5000元以上至10万元报销比例为80%；10万元以上报销比例为90%。

　　六、职工补充保险

　　城镇职工基本医疗保险参保人员按时足额缴纳补充保险费用后，在泰州市内定点医疗机构门诊或住院期间发生的符合补充保险规定的费用，由补充保险基金支付50%，在一个医保结算年度内，最高支付限额为10万元。异地退休安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员按照规定办理异地就医备案手续后到市外定点医疗机构住院期间发生的符合补充保险的医疗费用，待遇与市内定点医疗机构相同，到市外定点医疗机构就诊的其他情形补充保险报销比例为40%。

　　本宣传政策为目前执行标准，如有调整按新政策执行。