2024常州职工医保待遇支付政策 2021年常州职工医保新政策

　　基本医保合规费用。合规费用又称政策范围内医疗费用，定点医药机构发生的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录规定的支付范围及支付标准的医疗费用为政策范围内费用，也就是通常所说的可报销费用(注：目录范围内超支付标准、个人先行自付比例、不属于限定支付范围及目录范围外的费用均不属于政策范围内费用)。基本医疗保险统筹基金对合规费用按基本医保政策规定的待遇支付标准进行支付。

　　一、常州职工基本医保住院待遇支付政策

　　一个年度内，医保待遇正常的参保患者按规定在本市医保定点医疗机构住院期间联网结算发生的医疗费用中的合规费用，超过起付标准后，由基本医疗保险统筹(职工大额医疗补助)基金按比例予以支付。

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　　二、职工医保门诊待遇支付政策

　　门诊待遇项目的支付顺序：根据“待遇就高、不重复享受”的原则，对参保人员发生的合规门诊费用，按照“门诊特殊病待遇、门诊慢性病待遇、普通门诊统筹”的顺序，先根据特殊病待遇规定进行支付，对超过特殊病支付限额或不符合特殊病待遇支付规定的费用，再分别根据门诊慢性病待遇、普通门诊统筹的规定按照上述规则支付。参保人员享受相应门诊统筹待遇后应由个人承担的费用(包括起付标准，以及超过起付标准但在支付限额内个人自付部分)，不再享受其他门诊统筹待遇。

　　1.普通门诊待遇支付

　　参保人员在一个自然年度内发生的合规普通门诊医疗费用(不含已享受其他门诊统筹待遇的医疗费用)，超过起付标准且在支付限额内的医疗费用，基金按一定比例给予补偿。具体标准见下表：

　　表 1 基本医疗保险统筹基金支付比例

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　　表 2 职工大额医疗费用补助支付比例

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　　注：基层医疗机构的首转诊政策按照相关文件执行。基层医疗机构指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室及符合政策文件规定开通普通门诊统筹结算服务的定点门诊医疗机构。

　　2.门诊慢性病待遇支付政策

　　门诊慢性病病种范围：

　　高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎(中、重度)、慢性肾炎(中、重度)、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。

　　申请办理：

　　参保人员持定点医疗机构开具的有效诊断材料，至本人户籍或居住地所在地基层卫生服务机构的家庭医生处申请办理门诊慢性病待遇准入手续，社区卫生服务机构将登记准入信息上传至医保信息系统。其中高血压、糖尿病参保患者需提供二级以上综合医疗机构或社区卫生服务中心(乡镇卫生院)明确诊断的病史资料和相关检查化验报告;其他门诊慢性病参保患者，需提供三级医疗机构明确诊断的病史资料和相关检查化验报告。

　　门诊慢性病待遇支付标准：

　　享受慢性病待遇的参保人员，持本人社会保障卡在定点医药机构就医购药时，发生的合规医疗费用(指慢性病病种药品目录文件规定范围内产生的药品费用)，按门诊慢性病待遇支付标准支付。具体支付比

　　例和支付限额如下：

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　　注：合规药品费用指慢性病病种药品目录文件规定范围内产生的药品费用。

　　3.门诊特殊病待遇

　　门诊特殊病范围：

　　恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核。

　　申请认定：

　　患有上述门诊特殊病且需在门诊进行相应治疗的参保人员，可到指定的二级以上定点医疗机构责任医生处申请，责任医生按诊断标准认定后，患者携带病史资料、医保电子凭证或社保卡等到医院医保办上传资料并复核。复核通过的，在认定的医院就诊刷卡即可享受。

　　待遇支付标准：

　　一个年度内，在选定的定点医疗机构就医和持处方到指定的零售药店购药发生的合规特殊病费用按以下标准支付。

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　　4.国家谈判药“双通道”管理及单独支付药品、特定病药品待遇

　　药品范围：

　　常州市“双通道”药品管理范围及单独支付药品品种统一执行省医保部门公布的国谈药双通道管理及单独支付药品名录、并根据省医保部门统一要求及时更新。对部分使用周期长、疗程费用高、临床价值高且未纳入省双通道管理及单独支付的药品，纳入我市特定病药品目录范围，参照国谈药双通道单独支付药品管理。

　　待遇支付标准：

　　参保人员在国谈药定点医院和定点药店使用药品时，按以下标准支付

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　　申请认定：

　　患者携带相关病历材料(病理学或细胞学诊断、影像学报告、基因检测结果及诊治记录、出院小结等材料)至国谈药定点医院的责任医师处就诊，符合政策规定的由责任医师及医院确认，选择好约定购药的定点医院和定点药店后按规定向医保经办机构上传资料备案后即生效。

　　5.特殊人员用血

　　患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由常州市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付 40%的比例将用血的项目纳入医保报销范围。

　　患有以上三种疾病的参保人员需用血的，由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后，携带病历、身份证复印件至医师所在医院的医保办办理相关手续。

　　【拓展】