沈阳灵活就业医保门急诊待遇报销规定

　　沈阳灵活就业医保门、急诊待遇

　　1、急诊：因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费由(须含治疗费收费项目的)统筹基金按70%比例报销。

　　政策依据：《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》(沈劳社发【2009】4号)、《关于调整城镇职工医保门诊规定病种有关事宜的通知》(沈医保发【2019】153号)、《关于调整职工门诊规定病种的通知》(沈医保发【2020】31号)等。《关于沈阳市基本医保参保人员急危重症门(急)诊抢救医疗费用统筹基金支付范围的通知》(沈医保发【2021】26号)

　　2、门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、近期免冠1寸彩色照片1张、社会保障卡(医疗保险卡)或身份证复印件1张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保中心给予门诊规定病种待遇。门诊透析(含血液透析、腹膜透析)治疗费用统筹基金支付比例为:中国人民解放军北部战区总医院(原沈阳军区总医院)、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院在职人员85%、退休人员90%;其他定点医疗机构在职人员87%、退休人员92%。利福平耐药结核85%。其他病种统筹基金支付比例在职职工为75%，退休人员为85%。

　　门诊规定病种范围：糖尿病(具有合并症之一者)、高血压病合并症(3期)、冠心病陈旧性心梗、PCI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的肝硬化(抗病毒及相关保肝药物治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全(失代偿期)、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性肿瘤(内分泌治疗)、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗(口服药物)、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。

　　3、门诊统筹：参保人员因慢性病、常见病、多发病及门诊手术治疗病种到我市职工门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合城镇职工基本医疗保险支付范围的费用，统筹基金按规定标准给予支付。

　　政策依据:《关于沈阳市城镇职工基本医疗保险开展门诊统筹的通知》(沈人社发【2011】179号)

　　门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。统筹基金支付比例在职职工为60%，退休人员65%，其中一般诊察费用每次支付比例为80%。

　　参保人员本着就近原则，可在城镇职工基本医疗保险门诊统筹定点医疗机构中自愿选择一所社区卫生服务机构作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。门诊统筹就医定点医疗机构一经确认，一个自然年度内不得变更。

　　4、门诊统筹手术治疗病种按病种实行定额管理：参保人员可自主选择到门诊统筹手术治疗病种定点医疗机构就医。参保人员自付标准如下: