宜昌城乡居民医保政策常见问题+解答 宜昌市居民医疗保险

　　1、如何办理城乡居民医保参保手续?

　　答：每年9月1日——12月31日为城乡居民医保集中征收期。首次参加人员，可带身份证或户口簿到所在村或社区办理参保登记手续，在校学生由学校统一办理。原参加了城乡居民医保且未中断的参保人员，无需再次办理参保登记，直接通过线上、线下渠道缴费即可。

　　2、外地人可以参加宜昌城乡居民基本医疗保险吗?

　　答：参加城乡居民医保不受户籍限制，在宜昌长期居住的外地人都可以参加宜昌城乡居民医保，按照政策享受医保待遇。但参保人不能同时参加职工医保和城乡居民医保，如之前已参加职工基本医疗保险的，就需要办理职工医保暂停手续后才能参加城乡居民医保。

　　3、新生儿如何参加城乡居民医保?

　　答：新生儿可在出生后90天内，由监护人以新生儿的真实姓名和身份证明办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年医保待遇。如新生儿父母任意一方参加省内基本医疗保险的，新生儿可在其父母任意一方参保地参保，新生儿本人在省内落户的可在落户地参保。

　　4、哪些人可以中途参加城乡居民医保?

　　答：以下人员可在宜昌市中途参加居民医保：新生儿、服刑结束人员、参军退役人员、外地来宜的应届毕业生、外地来宜就读的学生、以及新增特殊人群如特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭等。同时，由职工医保转为城乡居民医保的也可以中途参加居民医保。

　　5、辞职后可以参加城乡居民医保吗?

　　答：可以参加城乡居民医保。如果已经连续2年以上(含2年)参加了基本医疗保险，因就业等个人状态变化由职工医保变为参加居民医保的，且职工医保中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受医保待遇。

　　6、城乡居民医保个人缴费标准是多少?

　　城乡居民医保个人缴费标准为320元/人。

　　7、办理居民医保参保登记后，如何缴费?

　　答：一是通过楚税通、鄂汇办、支付宝等APP网上缴费;二是通过定点银行缴费;三是社区(村)工作人员代收代缴等人工办理缴费。参保人可以根据自身情况选择不同的参保缴费方式。

　　8、城乡居民医保缴费后，如何查询是否缴费成功?

　　答：参保人在缴费3-5个工作日后，可通过楚税通、鄂汇办、支付宝等手机APP查询个人缴费记录。

　　9、城乡居民医保缴费后，可以申请退费吗?

　　答：参保人在城乡居民医保集中缴费期内提出申请，可以退还已缴纳的个人费用。如居民医保已经进入了待遇享受期，原则上不予退还个人费用。

　　10、城乡居民医保参保人员何时享受医疗保险待遇?

　　答：参保居民在集中缴费期内参保登记并缴费后，自次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。

　　11、什么是居民普通门诊统筹?

　　答：参保居民普通门诊就医，在二级及以下协议医疗机构实行签约管理，一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，累计金额在50元以上850元(含)以下的，医保基金报销50%，单日支付限额20元。

　　12、怎样享受居民普通门诊统筹?

　　答:一个保险年度内，参保居民在签约医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，签约医疗机构在门诊结算时只收取参保居民个人负担部分，其余部分与医保经办机构结算。

　　13、居民普通门诊统筹如何签约定点医疗机构?

　　答：参保居民在当地二级及以下定点医疗机构自行选择一家签约门诊医疗机构，未成年人可由监护人选择签约机构，在校学生可由学校统一选择签约机构，也可自行选择。

　　14、如何变更居民普通门诊统筹签约医疗机构?

　　答：参保居民普通门诊签约后在保险年度内不得变更，新保险年度需要变更签约机构的参保居民，可到新签约机构办理签约手续。

　　15、居民普通门诊统筹不能报销最常见的原因有哪些?

　　答：参保人员未选定门诊医疗机构并签约的，不得享受门诊统筹待遇;未持卡到签约医疗机构就诊发生的医疗费用，医保基金不予支付;使用自费药品、诊疗项目或者医用耗材的医疗费用，医保基金不予支付。

　　16、“两病人员”门诊统筹政策是怎样的?

　　答：“两病人员”是指经二级及以上定点医疗机构规范诊断，确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的参保居民。“两病人员”在享受城乡居民医保的门诊统筹政策时，不设起付线，合规医疗费用累计金额800元(含)以下的，医保基金报销55%，取消日支付限额;一年最高可报440元。

　　17、居民本地门诊急救如何办理费用报销?

　　答：参保居民因危、急、重等疾病在门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的，其紧急抢救费用比照住院医疗费报销。

　　18、城乡居民异地普通门诊如何报销?

　　答：参保居民在省内任意一家异地联网结算定点医疗机构普通门诊就医，一个保险年度内，在医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，累计金额在50元以上850元(含)以下的，医保基金报销50%，单日支付限额20元。

　　19、城乡居民医保参保人员患哪些严重慢性疾病可申请门诊治疗?

　　答：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿性关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊保守治疗、恶性肿瘤门诊特殊治疗、青少年生长激素缺乏症、新冠肺纤维化等36个病种。

　　20、城乡居民医保门诊慢性病的报销比例是多少?

　　答：在一个保险年度内，参保居民因门诊特殊慢性病发生符合规定的医疗费用，居民基本医疗保险统筹基金支付比例为：慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%，其他病种支付50%。

　　21、城乡居民医保参保人员如何申办门诊慢性病?

　　答：符合病种的患者需向慢门定点医疗机构提出申请，申请时需提供社保卡、就诊地最高级别定点医疗机构的诊断证明、诊断依据及所申办病种近半年的诊治资料，并填写《宜昌市门诊特殊慢性病申请表》。申办资料为门诊资料的，必须提供原件，申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。

　　22、城乡居民医保参保人员如何办理门诊慢性病报销?

　　答：参保人员在慢门定点医疗机构治疗时，凭社会保障卡直接结算，统筹基金支付部分由医疗保险经办机构同医院结算，参保人员承担个人负担部分。

　　23、城乡居民医保参保人员如何享受本地普通住院待遇?

　　答：参保居民因病住院时，需持社会保障卡(市民卡)并刷卡登记，参保居民出院结算时，定点医疗机构按规定收取个人负担部分，其余部分与医保经办机构按规定结算。

　　24、城乡居民医保住院起付线是多少?

　　答：参保人员在定点医疗机构发生的医保目录内医疗费用，要超过一定的“起付线”才能进入报销。“起付线”指的是“统筹基金起付标准”，起付线以下的由参保者个人承担，起付线以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。目前宜昌市城乡居民医保统筹基金起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构500元;一级医疗机构200元。在同一年度内住院2次及以上的，起付标准按不同等级医疗机构减半。

　　25、城乡居民医保普通住院报销政策是怎样的?

　　答：参保居民普通住院费用的报销，与医疗机构等级和医保目录的报销类别有关：医疗费用支付范围内的甲类费用，一级医疗机构报销90%，二级医疗机构报销75%，三级医疗机构报销60%;乙类费用，一级医疗机构报销80%，二级医疗机构报销65%，三级医疗机构报销50%。城乡居民医保支付医疗费的金额按自然年度核算，一个保险年度内基本医疗统筹基金累计最高支付限额为12万元。

　　26、城乡居民医保参保人员如何办理转诊手续?

　　答：参保居民在宜昌市内就医住院，原则上限于本统筹区内的定点医疗机构。因病情需要的，县市区到宜昌市城区就医按照分级诊疗相关手续办理转诊，县区之间及宜昌市城区到县就医住院的无需办理转诊手续。参保居民需转本统筹地区以外住院的，可通过医院、关注“医保心服务”微信公众号自助备案、电话或者到参保地经办机构办理备案手续。危、急、重患者可先行转诊，但应在七个工作日内补办转诊手续，转诊手续有效期三个月。

　　27、城乡居民医保参保人员异地住院如何报销?

　　答：因突发疾病住院或办理转诊手续的参保居民异地发生符合规定的医疗费用，在个人自付10%后，其余部分按照本地三级医疗机构报销规定办理。住院医疗费用在实现异地就医联网结算的医疗机构网上结算，参保居民结算个人负担部分;未能实现异地就医联网结算的，医疗费用先由个人垫付，出院后凭社会保障卡(市民卡)、出院小结、费用汇总明细、发票原件和参保地本人有效银行卡(折)到参保地医保经办机构审核报销。

　　28、城乡居民医保如何界定“意外伤害”?

　　答：意外伤害是指城乡居民身体遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致的伤害。在判断患者的受伤情形是否属于意外伤害时，就看是否同时满足“外来的”、“突发的”、“非本意”、“非疾病”这四个条件，只有同时满足才能认定为意外伤害。

　　29、城乡居民医保的意外伤害如何报销?

　　答：参保居民因意外伤害住院治疗的，应如实填写《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》。定点医疗机构在医保入院登记时要做好外伤标志，并在3个工作日内及时向医保经办机构申报。属医保基金支付范围的，定点医疗机构可按医保规定结算;未按规定申报或不属医保基金支付范围的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。意外伤害发生的符合规定的住院医疗费用单次住院最高支付限额5000元，超过限额支付标准的合规医疗费用累计计入大病保险合规费用，由大病保险按政策给予补偿。

　　30、城乡居民医保参保人员生育费用是否可以报销?

　　答：参保居民正常分娩发生的合规住院医疗费用，医保基金最高支付限额1200元，分娩发生严重产科并发症和合并症的费用按普通病种住院管理。

　　31、什么是医保目录?

　　答：医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用的医疗项目，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的，医保基金不予支付。

　　32、医保目录会动态更新吗?

　　答：会。近几年，国家医保部门不断将越来越多新药、好药纳入医保药品目录和报销范围，其中不少是肿瘤靶向药、罕见病药和新上市创新药。对于临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品，医保部门还采取谈判准入的方式，力争将其纳入目录。目前执行的医保药品目录中共收录药品2800种，不仅能满足参保群众的基本医疗需求，而且对癌症、罕见病、慢性疾病用药，儿童用药的保障能力有显著提升。

　　33、什么是大病医疗保险?城乡居民个人需要缴费吗?

　　答:我市参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生高额医疗费用，经按照城乡居民基本医保规定报销后，个人年度累计负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付标准(1.2万)以上的部分，由大病保险给予补偿。

　　城乡居民大病保险个人无需缴纳费用,只要当年缴纳了居民基本医疗保险即可享受。

　　34、怎样才能享受大病保险待遇?待遇标准是多少?

　　答:城乡居民大病保险费用报销无需另外申报，住院和特殊慢性病门诊治疗符合大病保险报销的费用自动纳入医保“一站式”系统计算，出院时和基本医疗保险一并结算。

　　一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人自付医疗费用累计计算、分段报销、按次结算,累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分报销60%，3万元以上10万元(含)以下部分报销65%，10万元以上的部分报销75%，目前最高支付限额为40万。

　　35、农村低收入人口(特困、低保、返贫致贫人员、脱贫不稳定纳入监测人员分别)有哪些政策?

　　答:目前执行政策为：我市建档立卡农村贫困人口一个保险年度内，符合我市大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担累计金额在5000元以上3万元及以下部分赔付65%;3万元以上10万元及以下部分赔付70%;10万元以上部分赔付80%。建档立卡农村贫困人口大病保险报销不设封顶线。