合肥市基本医疗保险异地就医管理实施细则原文

　　合肥市基本医疗保险异地就医管理实施细则　　

　　第一条为优化异地就医结算管理，构建政策规范统一、结算高效便捷的异地就医医保服务体系，根据《安徽省医保局 安徽省财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103号）、《合肥市基本医疗保险办法》（合肥市人民政府令第213号）等规定，结合实际制定本细则。

　　第二条本细则适用于本市基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）在市域外（不含境外，以下简称异地）定点医疗机构的就医服务和结算管理工作。

　　第三条下列人员可以申请异地就医备案及直接结算。

　　（一）异地居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在市域外居住、生活、工作6个月以上的人员。

　　1.异地安置退休人员，指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员（含国有、集体企业内退人员）。

　　2.异地长期居住人员，指长期在异地生活居住的人员。

　　3.常驻异地工作人员，指单位派驻异地工作的人员（含自主择业军转干部）。

　　（二）临时外出就医人员。包括异地转诊转院人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员和其他临时外出就医人员。

　　1.异地转诊转院人员，指所患疾病在我市内最高级别医疗机构（含专科）难以确诊或无有效治疗手段，需要转往异地医疗机构就诊的人员。

　　2.异地急诊抢救人员，指突发疾病在异地医疗机构急诊、抢救、留置观察并收治入院治疗（以下简称留观）的人员。

　　3.其他临时外出就医人员，指在异地非急诊抢救或不符合转诊转院条件自行前往异地就医的人员。

　　第四条参保人员可以按下列方式办理异地就医备案：

　　（一）异地居住人员。可以通过医疗保障网上服务平台（国家医保服务平台、国家异地就医备案小程序、皖事通、安徽医保公共服务平台、安徽医保微信公众号、合肥医保微信公众号等）或向县（市）、区医保服务窗口申请备案。备案时应提供有效身份证件（包括医保电子凭证、身份证或社会保障卡，下同）、《合肥市异地就医登记备案表》（附件1）和下列对应材料或《合肥市异地就医备案个人承诺书》（附件2）：

　　1.异地安置退休人员的户口簿首页及本人常住人口登记卡；

　　2.异地长期居住人员的长期居住认定材料（居住证明）；

　　3.常驻异地工作人员的单位派出证明、异地工作单位证明或工作合同之一。

　　（二）临时外出就医人员。

　　1.异地转诊转院人员。符合转诊转院条件的，凭有效身份证件在省、市三级医疗机构或县（市）最高级别医疗机构直接办理转诊转院备案。异地居住人员需要转往备案地以外就医的，凭备案地最高级别医疗机构开具的转诊转院证明，通过医疗保障网上服务平台办理备案。

　　2.异地急诊抢救人员。参保人员异地急诊抢救的，异地联网定点医疗机构按技术规范上传急诊抢救相关标识，视同已备案。

　　3.其他不符合转诊条件临时外出就医人员可以在异地联网定点医疗机构直接结算医疗费用。

　　第五条 参保人员线上申请备案的，医保经办机构应在2个工作日内完成审核并反馈结果。在经办服务窗口申请备案的，符合条件的当场办结；不符合条件的，一并告知理由。

　　第六条 异地就医备案有效期及变更按下列规定处理：

　　（一）备案有效期。异地居住人员备案信息长期有效。其中，以个人承诺备案的，当次可按异地居住人员医保待遇执行，承诺人在承诺之日起1个月内补齐备案材料的，备案信息转为长期有效。异地转诊转院自备案后12个月内有效。参保人员在备案有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊。在备案有效期内入院或出院的，当次住院医疗费用视为在备案有效期内。

　　异地就医备案原则上在异地就医前办理。异地就医出院结算前补办备案的，视为有效备案，就医地定点医疗机构应为参保人员直接结算该次住院医疗费用。

　　（二）备案变更。异地居住人员备案生效后原则上6个月内不得申请变更。因退休安置地、居住地或工作地发生变化的，应及时办理变更手续；未变更的，按未备案处理。常驻异地工作人员工作单位发生变化或退休的，原备案自行终止。采用个人承诺备案的，不得办理变更。异地转诊转院人员需要转往备案地以外医疗机构就医的，应重新申请备案。参保人员因险种变化的，备案信息同步变更。

　　第七条 异地就医直接备案到就医的直辖市、地级市，参保人员根据病情选择备案地定点医疗机构治疗。其中，备案到海南省、西藏自治区和新疆生产建设兵团就医的，直接备案到省、自治区和兵团。

　　第八条 异地就医医疗费用按下列方式结算：

　　（一）直接结算。参保人员凭有效身份证件在异地联网定点医疗机构进行住院、慢特病门诊、职工医保普通门诊医疗费用等直接结算，根据医疗机构提供的异地就医结算清单、医疗收费票据支付应由个人承担的费用。属于医保基金支付的费用，异地医疗机构垫付后由参保地经办机构按规定与其清算。

　　（二）手工报销。因年度结算停机、信息系统故障等原因个人垫付的医疗费用，未办理转诊备案以及未申请异地就医直接结算的住院医疗费用，以及不具备直接结算条件的慢特病门诊和职工医保普通门诊等医疗费用，应在下一个结算年度结束前，到参保地医保经办机构办理报销手续。报销时提供有效身份凭证、疾病诊断和费用支出材料（含病历、处方、医疗费用发票、出院小结、医用材料产地信息、费用明细清单等）。

　　第九条 参保人员在备案地就医符合规定的医疗费用，医保基金按下列规定支付：

　　（一）异地居住人员。参保职工普通门诊、慢特病门诊和住院医疗费用，参保居民慢特病门诊、住院医疗费用按本市相应级别医疗机构医保支付标准执行。其中，慢特病门诊实行病种年度支付限额下据实支付，一个年度内在多家医疗机构就医的，起付标准、支付比例按就医最高级别医疗机构执行。

　　（二）临时外出就医人员。医保支付标准在本市最高级别医疗机构支付标准基础上相应调整：

　　1.职工医保。办理异地就医备案的、异地急诊抢救的参保职工，医保起付标准不变，支付比例降低10个百分点。其他临时外出就医人员起付标准增加1倍，支付比例降低20个百分点；大病保险分段支付比例分别降低10个百分点。

　　2.居民医保。办理异地就医备案的、异地急诊抢救的参保居民（不含参保大学生），在市外省内就医的，起付标准增加1倍，支付比例降低5个百分点；在省外就医的，起付标准按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按照2000元计算，最高不超过1万元），支付比例降低10个百分点。其他临时外出就医的参保居民，在省内、省外转诊转院相应支付政策基础上，支付比例、保底报销比例、大病保险分段支付比例分别再降低10个百分点。

　　（三）其他规定。

　　1.参保人员跨省异地就医直接结算执行就医地医保目录，起付标准、支付比例和最高支付限额等执行合肥市医保政策规定。跨省异地就医手工报销，省内异地就医直接结算、手工报销执行合肥市医保目录、起付标准、支付比例和支付限额等规定。

　　2.异地居住人员在备案地、参保地双向享受医保待遇，即异地居住人员在备案有效期内回参保地就医的，按规定享受本地相应医保待遇。异地居住人员使用个人承诺方式备案的，需在承诺之日起1个月内补齐备案材料后享受双向就医医保待遇。

　　3.对无第三方责任的外伤医疗费用，经参保人员本人或授权委托人签署无第三责任个人承诺书后，可按急救抢救纳入异地就医直接结算，由就医地医保部门纳入核查范围。

　　4.异地就医联网定点医疗机构对住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构或到定点零售药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药单》（附件4），加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章，相关费用纳入本次住院费用联网直接结算。

　　5.异地急诊、抢救、留观并收治入院治疗和门急诊、抢救、留观治疗无效死亡的，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。

　　6.省内异地就医符合“省内大病无异地”规定的，执行相应的待遇保障政策。

　　第十条 参保大学生异地就医由高校负责办理备案手续。学生向学校医保经办部门申请转诊或异地就医，学校医保经办部门备案后上传至市医保经办机构。

　　参保大学生放假、休学、外出社会实践活动等发生的异地就医费用，按我市相应级别定点医疗机构医保支付标准执行。

　　大学生异地就医前、就医中办理备案手续的，可以联网直接结算；未提前办理备案手续的，医疗费用先由个人垫付，医疗终结后，携带出院小结、费用明细清单、住院医疗费用发票等材料向学校医保经办部门申请，由学校医保经办部门到市医保经办机构办理报销手续。

　　大学生因病休学期间办理慢特病门诊治疗手续的，可在居住地选择定点医疗机构作为慢特病门诊医疗机构。

　　第十一条 参保人员应遵守就医地医保管理规定，配合参保地、就医地医保管理部门做好异地就医管理工作。

　　参保人员、参保单位、定点医疗机构采取欺诈手段套取、骗取医保基金，已报销的医药费用予以追回，并按照相关规定给予处理。

　　第十二条 各级医保经办部门要持续优化异地就医备案服务，加强异地就医业务协同管理，严格执行《安徽省基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》，为参保人员提供优质高效的经办服务。

　　第十三条 本办法自2023年1月1日起施行，有效期3年。国家和省有新规定的，从其规定。本办法由市医疗保障局负责解释。