廊坊市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

　　第一章 总  则

　　第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，更好解决我市职工医保参保人门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)及《河北省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(冀政办发〔2021〕6号)，结合我市实际，制定本细则。

　　第二条 以习 近 平新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，改革职工医保个人账户，建立门诊统筹共济保障机制，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高医保基金使用效率，实现制度更加公平更可持续。

　　第三条 本细则适用于我市职工医保全体参保人员。

　　第四条 市医疗保障行政部门负责组织实施我市职工医保门诊共济保障工作。医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、基金支付、稽核等工作。

　　第二章 门诊共济保障待遇

　　第五条 门诊统筹执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定。

　　第六条 在一个参保年度内，参保人员在统筹区内有门诊统筹资格的医保定点医疗机构就医，门诊统筹年度起付标准为100元；45岁以下参保人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为2000元，统筹基金支付比例为60%；45岁(含)以上参保人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为3000元，统筹基金支付比例为60%；退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为4000元，统筹基金支付比例为70%。

　　第七条 门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。门诊诊察费报销费用不记入门诊统筹支付限额。

　　第八条 参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例。在职人员年龄段发生变化的，从次年起为其变更门诊统筹基金支付限额。

　　第九条 完善门诊慢特病政策。根据医保基金承受能力，确定门诊慢特病病种，逐步扩大门诊慢特病病种范围，并使用全省统一的病种名称。门诊慢特病起付标准、支付限额及支付比例等按我市现有政策文件执行，并实行动态调整。

　　第十条 门诊统筹费用进入大额补充医疗保险支付段后报销比例不变。在一个参保年度内，门诊统筹与门诊慢特病、住院医疗费用报销额等合并计算，不得超过基本医疗保险与大额补充医疗保险年度总支付限额。

　　第十一条 进一步完善普通门诊、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

　　第十二条 参保人员发生的急诊费用按门诊统筹政策执行。参保职工因手术住院前3天在同一家定点医疗机构进行的与住院手术相关的诊断性检查费用(简称院前检查费用)，纳入住院费用报销范围；入院前急诊费用(简称院前急诊费用)，纳入住院费用报销范围，但日期应与住院日期连续，未住院的，不得纳入住院费用报销范围，但在急救车或急诊抢救期间死亡的除外。

　　第十三条 随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高门诊统筹的支付比例及最高支付限额。

　　第三章 个人账户使用管理

　　第十四条 改革职工医保个人账户计入办法：

　　(一)在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　(二)退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为当年基本养老金平均水平的2%。机关事业单位退休人员划入额度为廊坊市当年机关事业单位退休人员平均基本养老金的2%，企业、其他用人单位以及灵活就业退休人员，划入额度为廊坊市当年企业退休人员平均基本养老金的2%。

　　首次划拨暂按2020年廊坊市机关事业、企业平均基本养老金的2%分别划入机关事业和企业退休人员个人账户，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。

　　(三)从2022年1月1日起，参保人员补缴欠费(含不足缴费年限补缴)按本人参保缴费基数的2%划入个人账户。

　　第十五条 职工医保个人账户使用范围包括：

　　(一)主要用于支付参保人员定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

　　(二)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　(三)可以为参保人员本人及其配偶、父母、子女缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费。

　　第十六条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

　　第十七条 参保人员办理基本医保关系在职转退休，从办理之日次月起为其变更个人账户划入额度。

　　第十八条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性拨付给本人；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性拨付给合法继承人。

　　第四章 医疗服务与就医管理

　　第十九条 门诊统筹实行定点医药机构服务协议管理，与门诊慢特病定点医疗机构一致，严格执行《河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则(试行)》(冀医保规〔2020〕4号)及廊坊市医保政策相关规定。统筹区内门诊统筹处方医师实行医疗保险服务医师制度，医疗保险服务医师在参保人就医过程中要因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗、合理收费，并向医保经办机构实时上传门诊医疗费用明细。

　　第二十条 严格执行医保支付政策，做好药品、耗材医保支付协同。

　　第二十一条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”(定点医疗机构和定点零售药店两个渠道)管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

　　第二十二条 适时推进跨省门诊慢特病异地就医直接结算试点工作。

　　第二十三条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，基金不予支付：

　　(一)不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

　　(二)参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；

　　(三)参保人员所在用人单位或个人待遇暂停期间发生的医疗费用；

　　(四)参保人员在统筹区内非医保医师开具的医疗费用；

　　(五)参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

　　(六)长期异地居住人员在备案居住地非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

　　(七)未遵守相关代为开药规定发生的医疗费用；

　　(八)未遵守就医实名制要求发生的医疗费用；

　　(九)未遵守因病施治原则，不符合诊疗要求的医疗费用；

　　(十)虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；

　　(十一)伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用；

　　(十二)利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的；

　　(十三)其他违反医疗保障规定的费用。

　　第五章 业务流程与费用结算管理

　　第二十四条 市医保经办机构负责建立统一规范的门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理，提高经办服务水平。

　　第二十五条 参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证到统筹区内的门诊统筹定点医疗机构就诊，防止他人冒名使用。参保人员只需支付个人负担的费用，其他由医保基金支付的费用，由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。参保人员在统筹区外门诊就医时，可在就医地所有开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构直接联网结算。因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构办理手工报销。

　　第二十六条 门诊医疗费用手工报销时，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续，应携带以下报销资料：门诊票据原件、费用明细单(盖章)、处方、检查检验结果等。

　　第六章 监督管理

　　第二十七条 建立对个人账户全流程动态管理机制，完善个人账户管理办法，严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。加强信息化建设，建立身份核查系统、处方流转系统、视频监控系统。

　　第二十八条 协同推动基层医疗服务体系建设、规范长期处方管理，引导参保人在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

　　第二十九条 建立医保基金安全防控机制。

　　(一)严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管，实现医保基金全领域、全流程、全方位监管，严厉打击欺诈骗保行为。

　　(二)压实医疗机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门基金监管责任，落实卫生健康、公安、市场监管、药品监管、审计等有关部门协同监管责任，严肃查处定点医疗机构、参保人、医保经办机构违法违规行为。

　　第三十条 健全医疗服务监控、分析和考核体系。

　　(一)完善医保定点医药机构服务协议，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，强化协议条款及指标约束作用。

　　(二)建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

　　(三)量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。

　　第七章 附  则

　　第三十一条 本实施细则由市医疗保障局负责解释。

　　第三十二条 本实施细则自2022年1月1日起施行，有效期5年。

　　政策解读：http://www.xianghe.gov.cn/system/2023/04/24/030098808.shtml