关于聊城市职工医疗保障待遇（关于聊城市职工医疗保障待遇的规定）

　　聊城市关于职工医疗保障待遇内容如下：

　　一、参保缴费

　　用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资总额为基数，职工个人缴费按本人上年度工资总额为基数。灵活就业人员以全省上年度全省口径职工平均工资的60%-300%为基数。

　　二、个人账户

　　2023年度，基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分，即：在职职工年龄在45岁(含45岁)以下的，按本人缴费基数的2.5%计入，45岁以上的，按本人缴费基数的2.75%计入;退休人员按照本人养老金的5%计入。

　　三、医疗待遇

　　(一)住院待遇

　　1.起付标准。一个保险年度内，首次住院医疗费用起付标准分别为：一级医院300元、二级医院600元、三级医院1000元。一个医疗年度内第二次住院的，起付标准减半。第三次住院的，不再设起付标准。

　　2.报销比例。起付标准以上符合基本医疗保险政策规定的住院医疗费用。

　　3.支付限额。在一个自然年度内，城镇职工基本医疗保险统筹金最高支付限额为10万元。大额医疗救助金最高支付限额为20万元，报销比例为90%。基本医疗保险统筹金和大额医疗救助金最高支付限额累计为30万元，累计支付限额以上部分，由医保、个人各承担70%、30%，上不封顶。

　　(二)门诊待遇

　　1.门诊慢特病待遇

　　(1)门诊慢特病病种

　　全省统一的病种(48种)：恶性肿瘤门诊治疗，骨髓增生异常综合征，血友病，白血病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，尿毒症透析治疗，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血(恢复期、后遗症期)，脑梗死(恢复期、后遗症期)，帕金森病及帕金森氏综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎(皮肌炎)，系统性血管炎，脊柱关节炎(强直性脊柱炎)，系统性硬化症(硬皮病)，干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，严重精神障碍，其他精神障碍，组织或器官移植抗排异治疗，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童的康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核(包括单耐利福平结核)，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，神经系统良性肿瘤门诊治疗，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷(HIV)病。

　　过渡期内保留的本地病种(13种)：心肌病，风湿性心脏病，脑卒中(烟雾病)，脑卒中(脑血管畸形)，冠状动脉搭桥术后状态，冠状动脉支架置入术后状态，血管支架植入术后状态，具有假体心脏瓣膜，支气管哮喘、中枢神经系统脱髓鞘疾病、多脉管炎、自身免疫性溶血性贫血、结肠代食道手术后遗症。(过渡期至2024年12月31日)

　　门诊药品单独支付病种(18种)：银屑病，中重度特应性皮炎，肺动脉高压，便秘型肠易激综合征(IBS-C)，克罗恩病，溃疡性结(直)肠炎，脊髓性肌萎缩症，亨廷顿舞蹈病，多发性硬化，遗传性血管性水肿(HAE)，C型尼曼匹克病，肢端肥大症，子宫内膜异位，黄斑病变，戈谢病，庞贝氏病，法布雷病，转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。

　　(2)报销政策。在职职工基金报销比例为85%，退休职工报销比例为90%。常规血液透析费报销比例为95%。

　　(3)门诊慢性病评审

　　参保人员向市内各二级综合及以上公立定点医疗机构提出申请，并提供以下材料：与申请病种有关的近三年二级综合及以上医疗机构或二级以上专科公立医疗机构住院病历复印件;无住院病历的，需提供二级综合及以上医疗机构、三级专科医疗机构近一年连续治疗的门诊就诊病历原件或电子病历打印件及相关检查检验报告等。

　　2.门诊统筹待遇

　　(1)起付标准。在一个自然年度内，参保人员在统筹区内有普通门诊统筹定点资格的医疗机构就医，年度起付标准为：一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构800元。

　　(2)报销比例。参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分

　　(3)最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，职工医保统筹基金的最高支付限额为2000元。

　　(三)大病保险待遇

　　1.基本政策。2023年度职工大病保险对因住院发生的政策范围内个人负担费用(不含个人首先自负部分)起付标准为1.5万元，起付标准以上的部分报销比例为55%，一个医疗年度内每人最高支付20万元。

　　2.特药政策。使用特药发生的医药费用(盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液)起付标准为2万元，起付标准以上的部分报销比例为80%，一个医疗年度内每人最高支付限额为40万元。

　　3.三种罕见病政策。对使用戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品支付起付标准为2万元，2万元(含)至40万元以下的部分支付80%，40万元(含)以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。

　　4.大病保险倾斜政策。特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保职工大病保险年度起付标准比我市普通参保人员降低50%，分段报销比例提高5个百分点,取消年度大病保险最高支付限额;取消上述人员大病保险特药起付线。

　　(四)生育保险待遇

　　1.生育医疗费。执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围，享受生育保险待遇的女职工在定点医疗机构住院分娩，发生的政策范围内合规医疗费用，比例报销为100%(一、二、三孩不作区分)。分娩期间因生育引发疾病、合并妇产科疾病发生的政策范围内合规住院医疗费用，并入住院分娩费用报销。

　　2.产前检查医疗费。女职工产前检查医疗费用实行按人头定额支付，标准为800元(一次多胎按一人计算)。产前检查医疗费实行按支付标准据实结算，正常参保的女职工住院分娩(含引产)，提供在各定点医疗机构本次孕期发生的合规产检发票均可报销。

　　3.职工实施计划生育放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术等发生的计划生育手术医疗费用实行定额支付。具体标准为：怀孕未满4个月流产的，定额为400元;妊娠4个月以上流产、引产的，定额为1000元;放置(取出)宫内节育器的，定额为200元;绝育、复通手术的，定额为1000元。已通过个人医疗账户支付的不再重复报销。

　　4.参加生育保险的男职工(含男性失业人员在领取失业保险金期间)，其未就业配偶生育且未享受生育医疗费(补助金)待遇的，按照职工生育医疗费用标准的50%享受相应待遇。其配偶住院分娩已享受居民生育补助金的，如居民生育补助金支付金额低于职工生育保险支付金额，由职工生育保险基金补足差额;居民生育补助金支付金额高于职工生育保险支付金额，男配偶不再重复享受职工生育保险待遇。

　　5.生育津贴。按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天乘以产假天数计发。(女职工产假天数标准为：正常生育的产假为98天;难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天;怀孕未满4个月流产的，产假15天;妊娠4个月以上流产、引产的，产假为42天)。机关事业单位参保女职工产假工资仍按原渠道发放。生育津贴和工资不能重复享受。女性失业人员在领取失业保险金期间生育的，按规定享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴。

　　(五)长期护理保险待遇

　　1.保障人群。参保职工因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活活动能力评估表》评定分数≤50分，且符合规定条件的，可申请长期护理保险待遇。

　　2.待遇标准。长期护理保险分为医疗专护、机构护理、居家护理三种护理服务形式。长期护理保险规定范围内的护理服务费用，不设起付标准，实行限额管理，医疗专护每天120元，机构护理60元，居家护理55元。参保患者享受医疗专护待遇期间，不重复享受住院、门诊慢特病等应由城镇职工基本医疗保险基金支付的相关待遇。

　　(六)转外就医

　　参保人因病情需要转聊城市外定点医疗机构治疗的，临时外出人员省内无需备案;异地长期居住人员和跨省临时外出人员须办理备案手续，可直接联网结算。“异地长期居住人员”一次备案长期有效，享受与参保地就医相同的医保报销待遇。“临时外出就医人员”异地就医发生的住院、门诊、门诊慢特病等医疗费用首先自付比例10%，再按照本地三级定点医疗机构报销政策执行。

　　(七)医疗救助政策

　　1.医疗救助对象经基本医保、大病保险报销后符合医保政策范围内个人负担的合规医疗费用，根据医疗救助对象类别分类实施救助，分别设置年度救助限额。具体救助标准为:

　　(1)特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分按70%比例给予救助,年度救助限额为3万元。

　　特困人员、低保对象、返贫致贫人口经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担超过5000元以上部分按70%比例给予再救助,年度再救助限额为2万元。

　　(2)低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担的合规医疗费用超过3000元起付标准的部分按50%比例给予救助,年度救助限额为1.5万元。

　　低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象经基本医保、大病保险、医疗救助报销后政策范围内个人负担合规医疗费用超过1万元以上部分,按70%比例给予再救助,年度再救助限额为1.5万元。

　　2.依申请救助机制。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担医疗费超过1万元的部分，按60%的比例给予救助，年度救助限额2万元。政策范围内个人负担医疗费用可追溯至申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度(即自然年度)的救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。