2024冀惠保保险范围（2021冀惠保）

　　问：2024冀惠保保险范围包括哪些？

　　健康保障再优化

　　“冀惠保”第四季保障范围涵盖基本医疗保险范围内住院医疗费用、基本医疗保险范围外住院医疗费用、国内特定药品费用、海外特定药品费用、4种CAR-T治疗药品费用、质子重离子医疗费用，享620万医疗保障，全方位守护您和家人的健康。

　　一、基础版-产品方案

　　二、尊享版-产品方案

　　【特别说明】

　　基础版特别约定

　　兹经双方协商一致，约定如下：

　　1、赔偿标准：

　　(1)基本医疗保险范围内住院医疗费用保障150万元，免赔额1.5万元，赔付比例80%。四类重大既往症人群不赔付。

　　(2)基本医疗保险范围外住院医疗费用合计保障170万元，其中1、基本医疗保险范围外住院医疗费用保障150万，免赔额1.5万元，赔付比例50%，四类重大既往症人群不赔付。质子重离子医疗费用保障20万，免赔额0元，赔付比例60%，四类重大既往症人群不赔付。

　　(3)特定药品费用保障合计300万，其中1、国内特定药品费用保障100万，免赔额0元，赔付比例80%，特药既往症人群按照20%比例赔付。2、海外特定药品费用保障100万，免赔额0元，赔付比例80%，特药既往症人群按照20%比例赔付。3、CAR-T治疗药品医疗费用保障100万，免赔额0元，赔付比例80%，特药既往症人群按照20%比例赔付。

　　(4)以参加社会基本医疗保险身份投保，未通过基本医疗和大病保险结算的不予赔付。

　　(5)未以参加社会基本医疗保险身份投保，不予赔付。

　　(6)涉及存在第三方责任人的交通事故意外医疗费用，如当地基本医保政策不予认可报销，则不进入冀惠保赔偿责任范围。

　　(7)河北省外异地就医在原保障赔付比例基础上再降低20%(不含特定药品费用保障)。

　　2、既往病症：被保险人在产品生效前罹患的特定既往病症属于除外责任(特定药品医疗既往症除外)，具体病症内容如下：

　　(1)肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；(2)肝肾疾病：肾功能不全、肝硬化、肝功能不全;(3)心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上);脑血管疾病(含脑梗死、脑出血); Ⅲ级高血压病(未服药时，收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg);糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病(Ⅰ型糖尿病)或Ⅱ型糖尿病，且伴有局部并发症(含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变)】;(4)肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　3、关于保险责任期间的约定：保险责任期间以就医时间（入院日期）为准：

　　同一次住院（指一次出入院结算），在保单责任起期以前入院，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任；同一次住院，在保单责任期内入院，在保单责任终期被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。

　　4、同一保险期间内，本产品同一被保险人仅限购买一份，多买无效。

　　5、新市民人群的定义：主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来河北省内城镇常住，未获得当地户籍或获得当地户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等。

　　(1)新市民（异地基础医保参保人）理赔时需提供河北省内居住证或其他能证明其保险期间内在河北省内居住工作的相关证明。

　　(2)对于新市民申请住院医疗保险金，被保险人首次就医需在河北省内且需符合参保地基本医疗保险规定的定点医疗机构(仅限普通住院部，不包括国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)；如新市民首次就医未在河北省内则保险人不承担给付保险金的责任。

　　6、本产品特定药品医疗保障中的特定药品含35种国内特药和25种海外特药，以及4种CAR-T治疗特药，药品目录如下【具体药品对应的适应症请查看附件一】：国内特药清单(药品后括号内为适应症)：1贝博萨(白血病);2适加坦(白血病);3拓益(肺癌、鼻咽癌、食管癌);4艾瑞卡(肝癌);5兆珂(多发性骨髓瘤);6希维奥(多发性骨髓瘤);7择捷美(肺癌);8普吉华(肺癌、甲状腺癌);9英飞凡(肺癌);10苏远(结直肠癌);11多恩达(淋巴瘤);12爱普盾(脑瘤);13奥昔朵(皮肤癌);14优施莹(葡萄膜炎);15唯择(乳腺癌);16艾瑞康(乳腺癌);17达伯舒(肺癌);18泰吉华(胃肠道间质瘤);19欧狄沃(肺癌、头颈部鳞状细胞癌、胃或胃食管连接部腺癌或食管癌、胸膜间皮瘤、尿路上皮癌);20希冉择(胃或胃食管结合部腺癌、肝癌);21逸沃(胸膜间皮瘤);22兆珂速(多发性骨髓瘤、原发性轻链型淀粉样变);23汉斯状(肺癌、结直肠癌、胃癌、实体瘤);24达佑泽(神经母细胞瘤);25优罗华(淋巴瘤);26倍利妥(白血病);27多恩益(胰腺癌);28启欣可(肺癌);29睿妥(肺癌、甲状腺癌);30维泰凯(实体瘤);31克必妥(淋巴瘤);32诺倍戈(前列腺癌);33科赛拉(肺癌);34宜诺凯(淋巴瘤);35舒沃哲(肺癌)。

　　海外特药清单(药品后括号内为适应症)：1Daurismo(白血病);2Scemblix(白血病);3Onureg(白血病);4TRUSELTIQ(胆管癌);5TEPMETKO(肺癌);6LUMAKRAS(肺癌);7Tabrecta(肺癌);8SIR-Spheres(肝癌);9BRAFTOVI(黑色素瘤、结直肠癌);10MINJUVI(淋巴瘤);11TAZVERIK(淋巴瘤、上皮样肉瘤);12Piqray(乳腺癌);13TALZENNA(乳腺癌);14Enhertu(肺癌、胃癌);15Lonsurf(胃癌);16Luxturna(视网膜色素变性);17Nurtec(偏头痛);18Revestive(短肠综合征);19Voxzogo(软骨发育不全);20Brineura(三肽基肽酶1(TPP1);缺乏症);21TheraSphere(肝癌);22Mirvetuximab soravtansine-gynx(卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌);23Imjudo(肝癌);24Jeselhy(胃肠道间质瘤);25Hexvix(膀胱癌)。

　　CAR-T治疗特定药品清单(药品后括号内为适应症)：1奕凯达(淋巴瘤);2倍诺达(淋巴瘤);3福可苏(多发性骨髓瘤);4源瑞达(白血病)。

　　责任免除

　　1、使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，存在下列情形的，保险人不承担给付保险金责任：

　　（1）被保险人未经医生处方用药；

　　（2）被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；

　　（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

　　（4）特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

　　（5）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

　　（6）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗；

　　（7）在中国大陆境外的国家或地区接受治疗。

　　2、被保险人不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　3、对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

　　4、下列情形导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

　　（1）被保险人接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；

　　（2）被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

　　（3）被保险人接受试验性药物或治疗；

　　（4）被保险人进行或接受健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗；

　　（5）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

　　（6）被保险人从事职业运动或可获得报酬的；

　　（7）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

　　（8）被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、 节育（含绝育）、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症；

　　（9）被保险人患有艾滋病，癫痫，先天疾病，精神类疾病，系统性红斑狼疮以及由以上原因引起的并发症；

　　（10）未经医生处方自行购买的药品费用。

　　（11）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　（12）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

　　（13）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

　　（14）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

　　（15）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

　　（16）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

　　（17）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

　　（18）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　（19）被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；

　　（20）被保险人在本保险合同保险期限前罹患保险合同约定的特定既往症及保险合同中特别约定的疾病或情形；

　　（21）被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

　　（22）工伤、医疗事故。

　　（23）被保险人不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　（24）对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

　　尊享版特别约定

　　兹经双方协商一致，约定如下：

　　1、赔偿标准：

　　（1）基本医疗保险范围内住院医疗费用保障150万元，免赔额1.5万元，赔付比例90%。四类重大既往症人群不赔付。

　　（2）基本医疗保险范围外住院医疗费用合计保障170万元，其中1、基本医疗保险范围外住院医疗费用保障150万，免赔额1.5万元，赔付比例60%，四类重大既往症人群不赔付。2、质子重离子医疗费用保障20万，免赔额0元，赔付比例80%，癌症既往症人群30%。

　　（3）特定药品费用保障合计300万，其中1、国内特定药品费用保障100万，免赔额0元，赔付比例90%，特药既往症人群按照30%比例赔付。2、海外特定药品费用保障100万，免赔额0元，赔付比例90%，特药既往症人群按照30%比例赔付。3、CAR-T治疗药品医疗费用保障100万，免赔额0元，赔付比例90%，特药既往症人群按照30%比例赔付。

　　（4）以参加社会基本医疗保险身份投保，未通过基本医疗和大病保险结算的不予赔付。

　　（5）未以参加社会基本医疗保险身份投保，不予赔付。

　　（6）涉及存在第三方责任人的交通事故意外医疗费用，如当地基本医保政策不予认可报销，则不进入冀惠保赔偿责任范围。

　　（7）河北省外异地就医在原保障赔付比例基础上再降低20%（不含特定药品费用保障）。

　　2、既往病症：被保险人在产品生效前罹患的特定既往病症属于除外责任（特定药品医疗既往症除外），具体病症内容如下：

　　（1）肿瘤：恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；（2）肝肾疾病：肾功能不全、肝硬化、肝功能不全;（3）心脑血管及糖脂代谢类疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）;脑血管疾病（含脑梗死、脑出血）; Ⅲ级高血压病（未服药时，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg）;糖尿病且伴有并发症【指胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病）或Ⅱ型糖尿病，且伴有局部并发症（含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变）】;（4）肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　3、关于保险责任期间的约定：保险责任期间以就医时间（入院日期）为准，同一次住院（指一次出入院结算），在保单责任起期以前入院，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任；同一次住院，在保单责任期内入院，在保单责任终期被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止。

　　4、同一保险期间内，本产品同一被保险人仅限购买一份，多买无效。

　　5、新市民人群的定义：主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来河北省内城镇常住，未获得当地户籍或获得当地户籍不满三年的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等。

　　（1）新市民（异地基础医保参保人）理赔时需提供河北省内居住证或其他能证明其保险期间内在河北省内居住工作的相关证明。（2）对于新市民申请住院医疗保险金，被保险人首次就医需在河北省内且需符合参保地基本医疗保险规定的定点医疗机构（仅限普通住院部，不包括国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）；如新市民首次就医未在河北省内则保险人不承担给付保险金的责任。

　　6、价格优惠：

　　（1）家庭单（三人及三人以上）投保50岁以下（不含50岁）每人优惠10元；

　　（2）50岁（不含50岁）以下上年客户重新投保客户每人可优惠10元；

　　（3）6岁-24岁学生凭学生证可以优惠10元（若享受此优惠，理赔时需要您提供参保时的相关学生证明，若无法提供，将按比例进行赔付。）

　　（4）其中第一项、第二项及第三项若有重复只享受一次10元优惠；

　　7、本产品特定药品医疗保障中的特定药品含55种国内特药和35种海外特药，以及4种CAR-T治疗特药，药品目录如下【具体药品对应的适应症请查看附件一】：

　　国内特药清单(药品后括号内为适应症)：1适加坦（白血病）2贝博萨（白血病）3 拓舒沃（白血病）4 拓益（肺癌、鼻咽癌、食管癌）5艾瑞卡（肝癌）6达伯坦（胆管癌）7兆珂（多发性骨髓瘤）8希维奥（多发性骨髓瘤）9逸沃（胸膜间皮瘤）10择捷美（肺癌）11英飞凡（肺癌）1普吉华(肺癌、甲状腺癌)13 阿可拉定（肝癌）14 泰圣奇（肺癌、肝癌）15开坦尼（宫颈癌）16可瑞达( 肺癌、肝癌、乳腺癌、黑色素瘤、食管癌、胃食管结合部癌、头颈部鳞状细胞癌、结直肠癌、实体瘤)17苏远（ 结直肠癌）18恩维达（结直肠癌、实体瘤）19誉妥（淋巴瘤、宫颈癌）20多恩达（淋巴瘤）21安平希（淋巴瘤）22 爱普盾（脑瘤）23奥昔朵（皮肤癌）24优施莹（葡萄膜炎）25利普卓（上皮性卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌）26唯择（乳腺癌）27艾瑞康（乳腺癌）28拓达维（乳腺癌）29 凯泽百（神经母细胞瘤）30欧狄沃（肺癌、头颈部鳞状细胞癌、胃或胃食管连接部腺癌或食管癌、胸膜间皮瘤、尿路上皮癌）31达伯舒（肺癌）32希冉择（胃或胃食管结合部腺癌、肝癌）33泰吉华（胃肠道间质瘤）34兆珂速（多发性骨髓瘤、原发性轻链型淀粉样变）35汉斯状（肺癌、结直肠癌、胃癌、实体瘤）36达佑泽（神经母细胞瘤）37人工耳蜗植入体（Cochlear Implant神经性耳聋）38优罗华（淋巴瘤）39艾瑞利（肺癌）40舒沃哲（肺癌）41罗圣全（实体瘤、肺癌）42科赛拉（肺癌）43倍利妥（白血病）44 因他瑞（淋巴瘤）45宜诺凯（淋巴瘤）46凯丽隆（乳腺癌）47赛美纳（肺癌）48启欣可（肺癌）49维泰凯（实体瘤）50克必妥（淋巴瘤）51诺倍戈（前列腺癌）52多恩益（胰腺癌）53 迈维宁（多发性骨髓瘤）54伏美纳（肾癌）55睿妥（肺癌、甲状腺癌）

　　海外特药清单（药品后括号内为适应症）：1Daurismo（白血病）;2Scemblix（白血病）；3Onureg（白血病）；4TRUSELTIQ（胆管癌）；5Blenrep(多发性骨髓瘤)；6Sarclisa(多发性骨髓瘤)；7TEPMETKO(肺癌)；8Lumakras(肺癌)；9Tabrecta(肺癌)；10Zepzelca(肺癌)；11SIR-Spheres(肝癌)；12MEKTOVI(黑色素瘤)；13BRAFTOVI( 黑色素瘤、结直肠癌)；14Minjuvi（淋巴瘤）；15Zynlonta（淋巴瘤）；16TAZVERIK（淋巴瘤、上皮样肉瘤）；17PADCEV（尿路上皮癌）；18TALZENNA （乳腺癌）；19Piqray（乳腺癌）；20Enhertu（肺癌、胃癌）；21Foscan（头颈部鳞状癌）；22Lonsurf（胃癌）；23TS-1（胰腺癌）；24Luxturna（ 视网膜色素变性）；25Nurtec（偏头痛）；26Revestive（短肠综合征）；27Voxzogo（ 软骨发育不全）；28Brineura（ 三肽基肽酶1（TPP1）缺乏症）；29Alkindi（肾上腺功能不全）；30Jeselhy（胃肠道间质瘤）；31TheraSphere（肝癌）；32Mirvetuximab soravtansine-gynx（卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌）；33Imjudo（肝癌）；34Reblozyl（骨髓增生异常综合征）；35Hexvix（膀胱癌）

　　CAR-T治疗特定药品清单(药品后括号内为适应症)：1奕凯达（淋巴瘤）；2倍诺达（淋巴瘤）；3福可苏（多发性骨髓瘤）；4源瑞达（白血病）。

　　责任免除

　　1、使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，存在下列情形的，保险人不承担给付保险金责任：

　　（1）被保险人未经医生处方用药；

　　（2）被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；

　　（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

　　（4）特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

　　（5）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

　　（6）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗；

　　（7）在中国大陆境外的国家或地区接受治疗。

　　2、被保险人不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　3、对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

　　4、下列情形导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

　　（1）被保险人接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；

　　（2）被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

　　（3）被保险人接受试验性药物或治疗；

　　（4）被保险人进行或接受健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗；

　　（5）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

　　（6）被保险人从事职业运动或可获得报酬的；

　　（7）被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

　　（8）被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、 节育（含绝育）、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症；

　　（9）被保险人患有艾滋病，癫痫，先天疾病，精神类疾病，系统性红斑狼疮以及由以上原因引起的并发症；

　　（10）未经医生处方自行购买的药品费用。

　　（11）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　（12）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

　　（13）被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

　　（14）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

　　（15）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

　　（16）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

　　（17）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

　　（18）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　（19）被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；

　　（20）被保险人在本保险合同保险期限前罹患保险合同约定的特定既往症及保险合同中特别约定的疾病或情形；

　　（21）被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

　　（22）工伤、医疗事故。

　　（23）被保险人不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　（24）对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。