太原职工医保共济医药机构结算办理指南

　　医药机构结算

　　（一）被授权人与授权人同为太原市参保人员。

　　1.被授权人为太原市职工医保参保人时，在定点医疗机构和定点药店使用共济账户结算：个人账户基金支付的部分由定点医疗机构和定点药店记账——每月1—10日由定点医疗机构和定点药店发起上月结算对账、清算申请——每月11—20日由医保经办机构职工医保接收清算申请，进行受理、清算、生成支付计划——每月21—30日由医保经办机构使用太原市职工医保个人账户基金进行支付。

　　2.被授权人为太原市居民医保参保人时，在定点医疗机构（医院和门诊医疗机构）使用共济账户结算：个人账户基金支付的部分由定点医疗机构记账——每月1—10日由定点医疗机构发起上月结算对账、清算申请——每月11—20日由医保经办机构居民医保接收清算申请，进行受理、清算、生成支付计划——每月21—30日由医保经办机构使用太原市职工医保个人账户基金进行支付。

　　3.被授权人为太原市居民医保参保人时，在定点药店使用共济账户结算：个人账户基金支付的部分由定点药店记账——每月1—10日由定点药店发起上月结算对账、清算申请——每月11—20日由医保经办机构职工医保接收清算申请，进行受理、清算、生成支付计划——每月21—30日由医保经办机构使用太原市职工医保个人账户基金进行支付。

　　（二）被授权人为太原市参保人员，授权人为省内太原市以外异地参保人员。

　　被授权人在定点医疗机构和定点药店使用共济账户结算，根据被授权人在太原市参保类型，结算流程参照上述（一）1、2、3执行，由医保经办机构使用太原市异地基金账户进行支付。

　　（三）被授权人为省内太原市以外异地参保人员，授权人为省内任何地区参保人员。

　　被授权人在定点医疗机构和定点药店使用共济账户结算，定点医疗机构和定点药店通过省内异地就医直接结算平台与省医保部门申请结算。

　　（四）结算说明

　　1.定点医药机构对账：对账时个人账户结算金额包含个人账户正常结算和共济账户结算（本地共济账户结算和异地共济账户结算）。

　　2.定点医药机构月结算申请：月结算申请时个人账户结算金额包含个人账户正常结算和共济账户结算（本地共济账户结算和异地共济账户结算）。

　　3.医保经办机构月结算受理、清算：医保经办机构对月结算申请记录进行受理、清算，审核通过的做结算处理。

　　4.医保经办机构生成支付计划：医保经办机构对月结算生成支付计划，职工医保如含有共济账户金额，在生成支付计划后需打印本地、异地共济账户支付单（单子只用来区分共济账户金额，正常支付）；居民医保结算时如含有共济账户金额，在生成支付计划后需打印本地、异地共济账户支付单，本地、异地共济账户由太原市职工医保个人账户基金进行支付。