兰考县居民医保门诊报销政策（兰考县居民医保门诊报销政策文件）

　　兰考县门诊报销政策

　　(一) 普通门诊统筹

　　1.定点就医: 参保居民自行选定门诊统筹定点医疗机构门诊就医。

　　2.支付标准: 政策范围内医疗费用不设起付标准，支付比例为60%。

　　3.支付限额: 年度最高支付限额为 440 元。

　　(二) 高血压糖尿病“两病”门诊

　　1.申请鉴定。由定点医疗机构诊治医师根据申请人提供的相关病历、检查资料进行现场诊断，确认后，纳入“两病”保障范围，待遇即时生效。

　　2.定点就医。门诊统筹首诊定点医疗机构作为“两病”门诊定点医疗机构。

　　3.支付标准: 政策范围内医疗费用不设起付标准，支付比例60%。

　　4.支付限额。年度最高支付限额与普通门诊合并计算，每人每年 640 元。高血压合并糖尿病或糖尿病合并高血压患者年度累计报销额度不重复计算。

　　（三）门诊慢性病

　　1.保障病种。城乡居民门诊慢性病病种 28 种。纳入门诊重特大疾病管理的病种，不再纳入门诊慢性病病种范围。

　　2.支付标准。门诊慢性病门诊就医，不设起付标准，实行支付限额管理，所发生的政策范围内医疗费用由统筹基金支付 65%,其余由个人自付。

　　参保人员同时患有多种门诊慢性病，支付限额按门诊慢性病病种支付限额累加计算。

　　3.申请。参保人员向承担门诊慢性病鉴定工作的二级及以上定点医疗机构(以下简称鉴定机构) 提出申请(结核病由县疾病预防控制中心组织鉴定)，申请时需提交下列材料:

　　 (1)《开封市基本医疗保险门诊慢性病申请表》;

　　 (2) 本人身份证或社保卡复印件；

　　（3） 申请门诊慢性病病种近 2 年内的住院或近6个月内的门诊病历，包括: 特殊治疗记录或手术记录、相关检查及检验报告(含并发症的检验检查报告)。申报资料已归入医疗机构病案管理的，可提供加盖经治医疗机构印章的复印件:；

　　（4）近期 1寸免冠相片 2 张。

　　4.鉴定。鉴定机构须即时受理参保人员申请并及时组织专家根据《开封市门诊慢性病鉴定标准》进行鉴定，最长不超过 20个工作日。

　　参保患者在申请门诊慢性病病种范围内 7 种精神类疾病(包括: 精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍、双相情感障碍、癫痴所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症)无需鉴定，凭精神类专科医院开具诊断证明或到严重精神障碍管理治疗工作办公室《设立在县卫健委) 开具在管证明，在具有相应资质的定点医疗机构报备后，直接享受门诊慢性病待遇已办理异地安置的参保人员首次申报门诊慢性病的，需到参保地参加鉴定，通过鉴定方可享受门诊慢性病待遇。

　　5.公示。鉴定机构须将鉴定结果予以公示，接受社会监督

　　6.录入。鉴定机构应及时将门诊慢性病患者录入医保信息管理系统，并制作《开封市门诊慢性病就医卡》，由鉴定机构发放至参保人员。

　　根据用药情况，半年内未使用该病种 (除精神类疾病) 医保目录范围内相关药品的，自动取消门诊慢性病待遇。

　　7.就医管理。 (1)门诊慢性病实行定点就医管理。门诊慢性病患者可自愿选择一家门诊慢性病定点医疗机构就诊。异地安置人员应在其居住地确定一家定点医疗机构作为门诊慢性病就诊机构。(2)门诊慢性病患者首次就诊，应持社会保障卡和《开封市门诊慢性病就医卡》，到选定的门诊慢性病定点医疗机构医保科，建立门诊慢性病病历档案。

　　8.定点变更。门诊慢性病定点由二级医院变更到三级医院时患者需在新定点医疗机构重新申报鉴定。新定点医疗机构在办理备案登记同时，对其原就医定点在系统中进行终止。

　　(四) 门诊重特大疾病

　　病种 35 种，政策范围内医疗费用支付比例为 80%