开封市职工基本医疗保险门诊共济保障机制从2022年7月1日实施

　　开封市人民政府认真落实《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）精神，从2022年7月1日起，开封市全面实施职工门诊共济保障机制改革。

　　改革按照“既尽力而为、又量力而行,坚持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期”的原则，建立健全门诊费用保障机制,逐步减轻参保人员医疗费用负担,调整职工医保统账结构,规范完善职工医保个人账户管理，增强医保基金的共济功能、提高使用效率,实现制度更加公平更可持续。

　　改革前，参保职工在门诊治疗常见病、多发病，只能用个人账户或现金支付。改革后，门诊费用可纳入开封市职工医保统筹基金支付范围，普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及价格政策等规定，有助于实现“小病”门诊治疗，“大病”住院治疗的模式。

　　改革后，改进个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业参保人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，其余基本医疗保险缴费部分全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为2021年开封市退休人员基本养老金月平均水平的2%，具体标准为60元/月。

　　改革后，普通门诊统筹设定起付标准、最高支付限额和支付比例。起付标准按次设定，三级医疗机构50元、二级医疗机构40元、一级医疗机构及基层医疗机构（指乡镇卫生院和社区卫生服务中心）不设起付标准。最高支付限额设定月限额及年限额，在职职工和退休人员月度最高支付限额分别为150元、200元，年度最高支付限额分别为1000元、1500元。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在职职工按规定在三级定点医疗机构门诊就医支付比例为50%，在二级定点医疗机构门诊就医支付比例为55%;在一级定点医疗机构及基层定点医疗机构（指乡镇卫生院和社区卫生服务中心）门诊就医支付比例为60%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。

　　在不改变单位和个人的缴费模式、不增加单位和个人的缴费项目的基础上，我市每年约1.2亿元（2022年0.6亿元）的个人账户资金转为职工门诊共济统筹基金，覆盖参保职工50万人，用于加强门诊共济保障，提高参保职工门诊待遇保障水平，让医保基金更好的用于高血压、糖尿病等和负担较重的门诊慢性病、特殊疾病医疗保障工作。