十三师新星市职工基本医疗保险门诊共济保障政策解答

　　一、什么是职工基本医疗保险门诊共济保障?

　　答：职工医保门诊共济保障，是指职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就医发生，符合国家及兵团基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内的医疗费用，由职工医保统筹基金、个人账户基金和个人共同负担的制度安排。

　　二、哪些人可以享受门诊共济保障政策?

　　答：参加兵团职工医保的职工(含退休、退职人员)以及灵活就业人员。

　　三、职工医保个人账户要取消了吗?

　　答：个人账户仍然继续保留，只是调整了计入办法：(一)单位职工。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金，不再计入个人账户。个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。(二)灵活就业人员。缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%确定。1.灵活就业人员按照单位缴费费率缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。2.灵活就业人员自愿按照单位缴费费率、个人缴费费率之和缴费的，按单位职工建立个人账户。(三)退休人员。符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入资金。划入额度按照个人账户改革当年兵团基本养老金平均水平的2%确定(80元/月)。

　　四、职工医保个人账户家人可以使用吗?

　　答：可以。职工医保参保人员的个人账户资金可以实行配偶、父母、子女等家庭成员共济，由参保人员本人向医保经办机构进行共济人员备案，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。

　　五、职工医保个人账户可用于支付哪些费用?

　　答：1.职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。2.参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

　　六、个人账户基金不得用于哪些方面?

　　答：个人账户基金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　七、门诊共济制度下普通门诊费用如何报销?

　　答：普通门诊费用保障主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。急诊、抢救医疗费用不受定点医药机构管理的限制。普通门诊统筹基金单次起付标准原则上按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定，多次在普通门诊就医的从第二次起依次降低1个百分点，最低降至首次住院起付线的5%;单次最高支付限额原则上参照同级医疗机构首次住院起付线标准设定，年度最高支付限额为3000元。普通门诊统筹基金在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员给予提高5个百分点的倾斜。未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。

　　普通门诊报销政策

　　八、办理门诊慢特病的，如何报销?

　　答：参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障。超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。

　　九、异地就医备案，发生门诊医疗费如何报销?

　　答：退休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后，在统筹区外的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用实行联网结算、报销。就医时非本人原因未能联网结算的，凭其医疗保障凭证、医疗费用发票等材料到参保地医保经办机构办理结算。未进行备案私自外诊就医的，若非急诊、抢救，不享受门诊共济保障待遇。

　　十、处方外配如何报销?

　　答：参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊时，定点医疗机构应支持参保人员持外配处方在符合条件的定点零售药店配药。参保人员持处方在定点零售药店购药的按二级医疗机构普通门诊的报销政策执行。十三师新星市职工基本医疗保险门诊共济保障政策自2022年1月1日起执行。

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