2023赣州医保报销教程 赣州医保政策

　　医保报销公式：

　　医保报销的费用=【(甲类药品的全部费用+乙类药品扣除自费部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】x 报销比例

　　示例：王大爷某次就医，发生了医保目录范围内的诊疗费用2000元，甲类药品1000元，乙类药品2000元。假设当地的乙类药品的自付比例为10%，起付线是800元，王大爷参加的某地城乡居民医保的报销比例为80%。请问，王大爷的医保可以报销多少钱?

　　答：根据上面的公式，王大爷可以报销的费用=“医药费的总和”-“乙类药品中需要自行支付的费用”-“起付线费用”，最后再ד报销比例”。

　　医保的报销，需要符合“三大目录”内容，医疗保险报销费用还有“起付线”与“封顶线”两大规定 。只有“起付线”标准以上的费用才会报销。同时，报销的费用也不会超过“封顶线”。

　　什么是医保“三大目录”?

　　医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称，也是基本医疗保险的保障范围。参与了基本医疗保险的人，只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。

　　“三大目录”具体是什么?

　　(1)医保药品目录

　　基本医疗保险药品目录，是医疗、工伤、生育保险支付药品费用的政策依据和标准，医保药品是指在国家基本药物的基础上选择治疗必需、价格便宜、治疗效果好的药品。纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。

　　甲类药品(自付比例0%)：参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按照报销比例进行报销。

　　乙类药品(自付比例在0%~100%之间)：与甲类药品不同，若参保人使用了乙类药品，此类药品需个人负担一定的比例费用，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。

　　按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局第1号令)规定，以下药品不纳入《药品目录》：

　　1.主要起滋补作用的药品;

　　2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

　　3.保健药品;

　　4.预防性疫苗和避孕药品;

　　5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

　　6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品;

　　7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等;

　　8.其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

　　(2)诊疗项目目录

　　诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

　　通过这个目录，我们可以查看哪些医疗项目可以进行报销，哪些不能。如整容项目、美容项目等都是不在医保报销范围内的。

　　(3)医疗服务设施目录

　　医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的，在治疗时所选择的、必须的、适量的医疗服务设施和环境标准目录。主要包括住院床位费、门急诊费、留观床位费;不予支付的有转诊交通费，急救车费、空调费、膳食费等等。

　　医保“起付线”

　　起付线也称“起付标准”，是指参保人在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。在起付线以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

　　医保“封顶线”

　　封顶线是医保基金的“最高支付额度”，即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最高限额。超出最高限额的医疗费用，医疗保险基金也不予支付。

　　医保“报销比例”

　　需要注意的是，医疗保险主张“保而不包”，对于产生的诊疗费用，会按照相应的比例进行报销。根据地区和要求的不同，医保的报销比例有所不同，您可以前往当地医保部门查询。