2023年烟台职工医保门诊政策 烟台城镇职工门诊报销比例

　　 政策内容: 参加我市职工医保且正常享受待遇的人员（含灵活就业人员）,发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。具体按以下规定支付:

　　（1）起付标准。在一个自然年度内,一级及以下定点医疗机构起付标准为500元、二级及以上定点医疗机构起付标准为800元。参保职工在一、二、三级定点医疗机构门诊就医,起付标准合并计算。

　　（2）支付比例。在职职工在定点医疗机构发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用,一级及以下定点医疗机构支付比例为70%、二级定点医疗机构支付比例为60%、三级定点医疗机构支付比例为50%,退休人员在上述基础上提高5个百分点。

　　（3）支付限额。在一个自然年度内,普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为1800元。2022年最高支付限额为900元。

　　（4）定点就医。参保职工应在我市职工医保普通门诊定点医疗机构就医。普通门诊定点医疗机构由市医疗保障部门在我市定点医疗机构中确定。

　　2022年7月，我市建立职工普通门诊统筹制度，将普通门诊医疗费用纳入医保报销，惠及全市267万参保职工。2023年，又提高了报销比例和年支付限额，报销比例最高达80%，年最高支付限额提高至2300元，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，截至目前，已累计报销普通门诊费用约1.7亿元。

　　1. 职工普通门诊统筹待遇实施时间？

　　我市职工普通门诊统筹制度自2022年7月1日起实施。

　　2.哪些群体可以享受我市的职工普通门诊报销？

　　参加我市职工医保且正常享受待遇的人员（含灵活就业人员）可以享受。离休干部、一至六级残疾军人和中华人民共和国成立前老工人门诊保障待遇按原政策执行。

　　3.哪些费用可以纳入职工普通门诊报销？

　　参保职工在普通门诊定点医疗机构发生门诊医疗费用，只要符合我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录（目录信息可关注微信公众号“烟台市医疗保障局”点击—“医保服务”—“办事大厅”—“我要查询”—“医保目录”查询或登录烟台市医疗保障局官方网站点击“公共服务”—“个人服务”—“服务目录”—“医保目录”）相关规定的费用，均可按规定纳入职工普通门诊报销范围。

　　4.职工普通门诊统筹的起付标准是多少？起付标准累计的计算方法是什么？

　　在一个自然年度内，一级及以下定点医疗机构起付标准为500元、二级、三级定点医疗机构起付标准为800元。

　　参保职工在一级医院就诊，当年普通门诊符合医保政策规定的费用累计达到一级医院起付标准500元后，符合医保规定的普通门诊医疗费纳入报销；在二、三级医院就诊时，当年普通门诊符合医保政策规定的费用累计达到二、三级医院起付标准800元，符合医保规定的普通门诊医疗费纳入报销。参保职工年度内变更定点医疗机构的，起付标准累计不超过800元。

　　5.职工普通门诊统筹的报销比例是多少？

　　在职职工在定点医疗机构发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例为75%、二级定点医疗机构支付比例为65%、三级定点医疗机构支付比例为55%，退休人员在上述基础上提高5个百分点。

　　6.职工普通门诊统筹的支付限额是多少？

　　在一个自然年度内，普通门诊医疗费用的年度最高支付限额为2300元。

　　7.在哪些医疗机构发生的普通门诊医疗费用可以报销？

　　职工普通门诊统筹实行定点就医，参保职工在全市公布的职工普通门诊定点医疗机构就医发生的符合医保政策规定费用可以报销。参保职工可以关注微信公众号“烟台市医疗保障局”，点击“微官网”—“职工普通门诊定点”或登录烟台市医疗保障局官方网站点击“通知公告”查询全市职工普通门诊定点医疗机构名单。在非普通门诊定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。

　　8.职工是否需要与医疗机构签约？

　　不需要。参保职工首次就诊时医保信息系统自动签约，当签约的定点医疗机构无法满足诊疗需求时，职工可自主选择符合条件的普通门诊定点医疗机构就诊，无需另行签约。

　　9.职工普通门诊费用如何报销？

　　参保职工在我市职工普通门诊定点医疗机构就医实行即时结算，本人只需支付普通门诊费用中个人自负部分即可。参保职工可开通医保电子凭证，看病购药扫码支付，无需持社保卡或身份证。

　　10.享受门诊慢特病待遇的职工，是否可以享受普通门诊待遇？

　　可以。参保职工享受门诊慢特病期间，符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，可以享受普通门诊统筹待遇。

　　11.享受门诊慢特病待遇的参保职工，同时发生职工普通门诊和门诊慢特病医疗费用如何报销？

　　（1）参保职工在职工普通门诊定点医疗机构就医，该医疗机构是本人门诊慢特病定点的

　　参保职工就诊时应主动告知医生本人的门诊保障类别，由医生分别开具门诊慢特病和普通门诊疾病的处方，缴费时，参保职工只需支付不同门诊保障待遇类别的个人负担部分。

　　（2）参保职工在职工普通门诊定点医疗机构就医，该医疗机构不是本人门诊慢特病定点的

　　①如果参保职工只发生普通门诊医疗费用的或普通门诊医疗费用和门诊慢特病费用分别开具处方的，职工普通门诊医疗费用可在就诊医疗机构即时结算。

　　②如果参保职工同时发生普通门诊和门诊慢特病医疗费用并在一张处方的，参保职工需全额缴纳医疗费并打印就诊发票，就诊后持门诊病历、发票，至签约门诊慢特病定点医疗机构代传报销。同时，一年内首次代传时参保职工应签署未重复享受医保待遇的“承诺书”。

　　12.通过门诊慢特病定点医疗机构代传职工普通门诊按照什么比例报销？

　　参保职工到本人定点的门诊慢特病医疗机构代传职工普通门诊医疗费按就诊医院级别支付比例报销，职工普通门诊报销费用实行社会化发放（报销费用发放至本人社保卡金融账户上）。门诊慢特病报销费用仍按原政策执行。

　　13.参保职工在住院、享受职工长期护理保险医疗专护待遇期间，能享受职工普通门诊统筹待遇吗？

　　不享受。因参保职工在住院和享受长期护理保险专护期间已有相应的保障政策，因此不享受普通门诊统筹待遇。

　　14.参保职工异地就医是否可以享受职工普通门诊统筹待遇？

　　参保职工已办理异地长期居住备案的，在居住地医保定点医疗机构发生的符合医保政策规定的异地普通门诊医疗费用，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策。

　　临时外出就医（省内无需备案，省外需办理备案）发生的符合医保政策规定的异地普通门诊医疗费用，个人自付10%后，执行我市同级别定点医疗机构普通门诊待遇政策。

　　15.已办理异地就医享受门诊慢特病待遇的参保职工，同时发生普通门诊和门诊慢特病医疗费用如何报销？

　　参保职工就诊时应主动告知医生本人的门诊保障类别，由医生分别开具门诊慢特病和普通门诊疾病的处方，参保职工按照不同门诊保障待遇类别分别缴费实现联网结算。

　　16.异地未联网结算的职工普通门诊费用如何报销？

　　参保职工异地就医发生的符合医保政策规定普通门诊医疗费未联网结算的，本人或代办人持有效证件、发票、费用明细清单回参保地就近选择异地医疗费代传定点医疗机构代传报销，异地就医发生的普通门诊费用按异地就医有关政策和本地同级别医院普通门诊待遇政策报销。

　　17.职工普通门诊看病购药应避免哪些行为？

　　职工普通门诊就医购药应实名就医，不得冒名顶替；不得出借、转让本人社保卡给他人使用；不得伪造或者冒用他人社保卡就医；不得伪造或涂改医疗发票及病历、处方、费用清单、检查检验报告等医疗文书；不得利用享受职工普通门诊待遇的机会转卖药品、医疗器械或医用耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。