劳动能力鉴定申请表
被鉴定人信息栏 | 姓名: 性别: | 一寸近期 免冠彩色 照片 | |||||||||||||||||||||||||
| 工伤认定决定书编号: |
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| 工伤认定部位(伤病情诊断):
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| 所住医院: 病案号: |
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| 住院时间: |
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| 身份证件号码 |
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| 联系电话(手机): (固话): | ||||||||||||||||||||||||||
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联系地址: | 邮 政 编 码 | |||||||||||||||||||||||||
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用人单位信息栏 | 用人单位名称: | ||||||||||||||||||||||||||
| 用人单位联系人: 电话(手机): | ||||||||||||||||||||||||||
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联系地址: | 邮 政 编 码 | |||||||||||||||||||||||||
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申报事项 确认栏 | 申请鉴定类型选择(请在□内打√单项选择): □1.初次鉴定; □2.再次鉴定; □3.复查鉴定; □4.因果关系; □5.旧伤复发; □6.护理依赖程度; □7.停工留薪期延长; □8.丧失劳动能力程度 □9.配置辅助器具确认,申请配置项目 ;□10.其他。 | ||||||||||||||||||||||||||
| 申请主体(请在□内打√单项选择) □1.用人单位; □2.职工或者其近亲属; □3.社会保险经办机构。 | ||||||||||||||||||||||||||
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申请人签名或者盖章:
年 月 日 | 申请单位盖章:
年 月 日 |
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