平安佛医保报销案例（平安佛医保如何报销）

　　佛山市于2020年1月1日起，全面推出佛山市商业补充医疗保险“平安佛医保”。运行首年即吸引了93.78万市民参保，参保年龄从新生婴儿到115岁的老人，凸显了平安佛医保零门槛广受益的鲜明特点。

　　经过近一年的平稳运营，截止到2020年10月31日，“平安佛医保”累计服务超3.5万人次、累计受理理赔结案数9376件、住院医疗责任单人最高赔付金额431758.6元、肿瘤自费药补偿赔付平均减负率超70%。首次参保时自愿选择下一年度使用医保个账参保的续保率超八成。

　　2020年平安佛医保报销案例：

　　以下案例仅供参考，实际报销以具体赔付为准。

　　真实案例一：

　　小H(化名)是一名不足2岁的女孩，2019年确诊患有“脊髓性肌肉萎缩症”， 需每四个月注射一支单价高达699,700元的“诺西那生钠注射液”，全年3支共计约210万元。而该药目前没有纳入医保报销，这对于她的家庭，无疑是雪上加霜。2020年初，小H的家长为她投保了“平安佛医保”，通过理赔报销，首期赔付金额40.49万元，全年预计赔付高达百万元，“平安佛医保”明显减轻了小H一家的经济负担，给予了这个家庭更多希望，助力困难家庭渡过难关。

　　真实案例二：

　　L小朋友(化名)，5岁，因“特重度火焰烧伤”在转诊备案情况下转入广州某三级医院抢救治疗，共产生医疗费用72余万元，其中医保报销30余万元，家庭仍需负担42余万元。经审核，“平安佛医保”赔付金额为24余万元，其中医保目录内费用赔付16.43万元，医保目录外费用赔付7.79万元，另有8.78万元纳入超高额年度起付线累计，个人负担医疗费用比例由58%降低至25%，有效降低参保人家庭经济负担。同时，在后续长期康复治疗的医疗费用中，“平安佛医保”将持续提供保障，预计全年赔付超百万元。

　　真实案例三：

　　目前个人最高赔付案例

　　2020年1月3日，Y先生(化名)突感不适、随即昏迷，家人见状立即送院抢救。入院后诊断为慢性阻塞性肺病，四场生死急救，医护人员将他从死亡边缘一次又一次地拉了回来，同时面临的是高昂的医疗费用。住院期间，Y先生医疗费用高达133.6万元，正当Y先生的家人为高额医疗费发愁的时候，“平安佛医保”及时提供了第三重保障，减负率达67.8%。其中基本医保补偿了29.9万元，大病保险补偿了40万元，“平安佛医保”补偿了43.17万元，大大减轻了这个家庭的经济负担，充分体现了多层次医疗保障体系佛山模式的普惠性。

　　2019年平安佛医保报销案例：

　　以下案例仅供参考，实际报销以具体赔付为准。

　　真实案例1：

　　小武：25岁，佛山市某村村民

　　2020年3月在佛山市某三级医院住院期间发生目录外医疗费用20万元，小武参保“平安佛医保”前需自费20万元，购买后个人负担9.5万元，报销了10.5万元。

　　⇒“平安佛医保”报销部分为：(20万元-2.5万元)*60%=10.5万元

　　真实案例2：

　　老何：68岁，佛山市个体户

　　2020年4月，老何被确诊前列腺癌，多次住院，医保报销范围外，累计住院手术等花费30万元，即个人纯自费30万元;后续老何使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内的前列腺癌特药“安森珂”(阿帕他胺片)进行治疗，个人自费药品费用15万元。购买后个人负担15.9万元，报销了29.1万元。

　　⇒“平安佛医保”报销部分为：(30万元-2.5万元)*60%+(15万元-1万元)*90%=29.1万元

　　真实案例3：

　　梅姨：55岁，佛山市某退休职工

　　2020年5月不幸被确诊为骨髓瘤，在佛山市某三级医院住院治疗，目录内医疗费用223.62万元，目录外医疗费用169.17万元，后期进行门诊特定肿瘤类病种的治疗，使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内自费药品费用15万元, 梅姨参保“平安佛医保”前需自费337.79万元，购买后个人负担98.19万元，报销了239.6万元。

　　⇒“平安佛医保”报销部分为：

　　❶目录内医疗费用报销

　　报销金额=(223.62万元-70万元-2万元-1.5万元-1200元)*80%=120万元(最高赔付100万元)

　　❷目录外自费医疗费用报销

　　报销金额=(169.17万元-2.5万元)*60%=100.002万元(最高赔付100万元)

　　❸恶性肿瘤自费药医疗费用报销

　　报销金额=(15万元-1万元)*90%=12.6万元

　　❹超高额医疗费用补偿

　　报销金额=(223.62万元-70万元-100万元-20万元-2万元-1.5万元-1200元)*90%=27万元

　　四项合计为100万元+100万元+12.6万元+27万元=239.6万元。

　　真实案例4：

　　黎先生：47岁，佛山市某企业职工

　　2020年2月体检完查出肝部异常，2020年3月经佛山市某三甲医院确认，罹患肝细胞癌，黎先生需使用《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内的自费药乐卫玛(甲磺酸仑伐替尼胶囊)，每月费用1.2万元，一年费用达14.4万元。购买后个人负担2.34万元，报销了12.06万元。

　　⇒“平安佛医保”报销部分为：(14.4万元-1万元)*90%=12.06万元

　　真实案例5：

　　方婆婆：75岁，佛山市某退休职工

　　2020年7月不幸被确诊为白血病，在佛山市某三级医院住院治疗，目录内医疗费用130.12万，目录外医疗费用169.17万元，后期进行门诊特定肿瘤类病种的治疗，使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内自费药品费用15万元，方婆婆参保“平安佛医保”前需自费244.29万元，购买后个人负担86.49万元，报销了157.8万元。

　　⇒“平安佛医保”报销部分为：(130.12万元-70万元-2万元-1.5万元-1200元)*80%+(169.17万元-2.5万元)*60% +(15万元-1万元)*90% =157.8万元