2024年潍坊惠民保参保保障范围（潍坊惠民保实施方案）

　　2024年潍坊惠民保参保保障范围

　　保障范围

　　参保人员在保障期限内就医所产生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助等报销后,纳入潍坊惠民保待遇保障范围。

　　1.责任一：医保范围内住院自付费用

　　参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经基本医疗保险等报销后的个人自付部分(不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分)，年度起付标准为1.8万元(与责任二合并计算起付标准)。

　　起付标准以上的医疗费用实行分段报销，1.8万元(不含)至10万元(含)的部分，报销比例为70%;10万元至50万元(含)的部分，报销比例为80%;50万元以上的部分，报销比例为95%;年度报销限额为150万元(与责任二合并计算限额)。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

　　2.责任二：

　　(含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用)

　　参保人在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合潍坊市基本医疗保险支付范围的门诊慢特病医疗费用(含对应门诊慢特病病种“双通道”药品费用)，经基本医疗保险等报销后的个人自付部分(不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分)，年度起付标准为1.8万元(与责任一合并计算起付标准)，起付标准以上的医疗费用，报销比例为70%，年度报销限额为150万元(与责任一合并计算限额)。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

　　3.责任三：医保支付范围外自费费用

　　(含医保目录内超支付标准以上费用)

　　责任三-1在定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录外且已列入正面清单的药品(暂定2111种)，年度起付标准为5000元，报销比例为60%，年度报销限额为50万元。

　　责任三-2在定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录外以及医保目录内超医保支付标准以上的且未列入负面清单的耗材费用，年度起付标准为1.5万元，报销比例为40%，年度报销限额为30万元。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。

　　4.责任四：特定高额药品费用

　　参保人员在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定高额药品目录》中的药品(特定药品目录中17种特定高额药品，对药品实行通用名管理，不分进口、国产)，持《潍坊惠民保特定高额药品使用评估表》和处方在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元(与责任五合并计算起付标准)，报销比例为80%，年度报销限额为100万元。

　　5.责任五：特定特殊疗效药品费用

　　参保人员罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定特殊疗效药品目录》中的药品(特定特殊疗效药品目录中9种药品，对药品实行通用名管理，不分进口、国产)，持定点医疗机构处方在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元(与责任四合并计算起付标准)，报销比例为70%，年度报销限额为30万元(硫酸氢司美替尼胶囊限额10万元)。

　　费用补偿原则及待遇核算

　　本保险属于费用补偿型医疗保险，合同适用补偿原则。参保人的医疗费不可以重复报销。参保人已经从社会基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、工作单位或任何第三方(包括任何商业医疗保险)等获得的医疗、药品费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。参保人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，参保人获得的各项费用补偿金额以参保人实际支出的符合潍坊市基本医疗保险规定的合理且必需的医保范围内住院自付费用;医保范围内门诊慢特病自付费用(含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用);医保支付范围外自费费用(含医保目录内超支付标准以上费用);特定高额药品费用及特定特殊疗效药品费用为限。